Bij de behandeling van Diabetes Mellitus type 2 dient in eerste instantie altijd de meeste aandacht uit te gaan naar leefstijladviezen. Daarnaast is de behandeling gericht op normaliseren van de bloedglucose en behandelen van de risicofactoren.
Hieronder verschillende mogelijkheden wat betreft de behandeling van diabetes:
Hieronder verschillende mogelijkheden wat betreft de behandeling van diabetes:
Niet-medicamenteuze adviezen oftewel verandering van leefstijl kan op korte en lange termijn (verergering van) ziekte voorkomen. Hierdoor kan de patiënt zelf zijn prognose verbeteren. Leefstijladviezen zijn daarom de eerste keus in de behandeling na het stellen van de diagnose. In de Zorgmodules Leefstijl staan meer richtlijnen over de advisering en begeleiding van de patiënten als het gaat om alcoholproblematiek, bewegen, stoppen met roken en gezonde voeding.
Het is goed om te kijken wat de oorzaak is van eventueel obesitas, zie ook het stappenplan van PON.
Naast de Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) is er, speciaal voor mensen met DM2, het programma Keer Diabetes2 Om. Er kan verwezen worden via ZorgDomein (Welzijn/Hulpmiddelen).
Bewegen
De beweegnorm adviseert per week minstens 150 minuten matig-intensieve inspanning in combinatie met spier- en botversterkende oefeningen. Minder dan de helft van de mensen haalt deze norm. De patiënt dient geadviseerd te worden voldoende te bewegen en te werken aan conditieverbetering. Ook als dit niet resulteert in gewichtsverlies, levert het gezondheidswinst op. Voor onvoldoende actieve patiënten zou het aanwennen van regelmatige lichaamsbeweging het effectiefste onderdeel van de behandeling van diabetes type 2 kunnen zijn. Zelfs een kleine toename van lichamelijke activiteit is gunstig. Lichamelijke inspanning werkt preventief ten aanzien van de bijkomende complicaties en risicofactoren van diabetes mellitus. Aangetoond is dat bij beide typen diabetes mellitus er een toename in zelfrespect en gevoel van welbevinden kan ontstaan door regelmatige lichamelijke inspanning. Lichamelijke inactiviteit is een onafhankelijke risicofactor voor het ontstaan van hyperinsulinemie als gevolg van insulineresistentie en glucose-intolerantie. Gestoorde glucosetolerantie leidt bij 5% van de patiënten per jaar tot manifeste diabetes mellitus type 2. Lichamelijke activiteit omvat behalve sporten ook diverse bewegingsvormen in de vrije tijd en tijdens dagelijkse verplichtingen. Onder bewegen in de vrije tijd wordt bijvoorbeeld dansen, fietsen of wandelen verstaan. Bij dagelijkse verplichtingen moet men denken aan huishoudelijk werk, klussen, fietsen of wandelen van en naar werk of school. Werk, school en huishoudelijk werk zijn de belangrijkste bronnen voor alledaagse lichamelijke activiteit. Tuinieren, klussen, wandelen en fietsen zijn belangrijke vormen van bewegen in de vrije tijd. Lichamelijke activiteit verschilt in intensiteit. Zo moet men zich meer inspannen om te rennen dan om te wandelen, en zal een jong en fit individu zich minder hoeven inspannen om met een bepaalde snelheid te rennen dan een ouder en minder fit individu. Op deze manier wordt er onderscheid gemaakt in licht intensieve, matig intensieve en zwaar intensieve lichamelijke activiteit. Bekijk hier de beweegrichtlijnen.
Onderscheid in lichamelijke activiteit
Om te kijken hoe de leefstijl van iemand is, kan gebruik gemaakt worden van het aantal stappen dat iemand zet. Een bruikbaar classificatiesysteem hiervoor is van Tudor-locke en Basset:
Lichaamsbeweging is in principe voor iedereen van belang, zeker ook voor de mens met diabetes mellitus type 2. Vooral het gunstige effect van gewichtsreductie is, naast de andere therapeutische effecten, bij deze groep belangrijk.
Effecten van bewegen bij mensen met diabetes
Voeding
Patiënten met diabetes mellitus type 2 dienen allen een voedingsadvies te krijgen, gebaseerd op de NDF voedingsrichtlijn. Voeding en gezond eten zijn extra belangrijk voor mensen met diabetes. Voedingstherapie is een cruciaal onderdeel van diabetesmanagement. Het bevordert een goede bloedglucoseregulatie, verlaagt het risico op hart- en vaatziekten en helpt complicaties te voorkomen of uit te stellen. Onderzoek laat zien dat een gezond voedingspatroon bijdraagt aan de kwaliteit van leven van mensen met diabetes, op de korte en langere termijn. Omdat iedere persoon met diabetes anders is, zal de voedingstherapie ook per persoon verschillen. De zorgverlener die de persoon met diabetes begeleidt, dient de voedingsadviezen aan te passen aan de individuele wensen en behoeften (budget, religie, cultuur, overtuiging, kennis) van de persoon met diabetes, waarbij de volwaardigheid van het voedingspatroon uitgangspunt is. Er bestaat geen optimaal voedingspatroon dat voor iedere persoon met diabetes het beste werkt. Deze richtlijn biedt dan ook geen one-size-fits all benadering, maar handvatten om zorgverleners en patiënten te ondersteunen met het maken van beslissingen over passende voedingszorg Bij de behandeling en begeleiding van Diabetes Mellitus neemt de diëtist als zorgaanbieder binnen de zorgpaden de dieetadvisering op zich. Via verwijzing van een huisarts aangesloten bij de ZEL wordt dieetadvies aan patiënten uit het zorgpad DM2 vergoed uit de basisverzekering. Het is wenselijk dat de patiënt begeleiding krijgt van een diëtist aangesloten bij VELD (Verenigde Eerstelijns Diëtisten). Verwijzing naar een diëtiste is mogelijk bij:
Kijk op de site betermetdiabetes.nl voor een brochure met (koolhydraatarme) voedings- en leefstijladviezen voor laaggeletterden en anderstaligen. De brochure is te bestellen (gratis, wel verzendkosten) of te downloaden en bevat plaatjes wat beter niet gegeten kan worden en wat wel. Verder staan er voorbeelden van ontbijt, lunch en diner in.
Het Diabetesfonds heeft een brochure Lekker en Gezond Eten met Diabetes uitgebracht die gebaseerd is op de richtlijnen van het NDF
De website Eetstoplicht is geschikt voor laaggeletterden en anderstaligen. Doel is dat de gebruikers zelf bewuste voedingskeuzes kunnen maken en voedingsvaardiger worden met behulp van video’s op eigen telefoon, tablet of pc. Eetstoplicht bevat ook eetadvieskaarten met een totaaloverzicht, zowel in beeldtaal als in de uitgebreide geschreven Nederlandse tekstversie. De eetadvieskaarten zijn digitaal te bekijken. Inhoudelijk is Eetstoplicht gebaseerd op de meest recente Voedingsrichtlijn Diabetes van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF).
Via het programma Clear kan gemeten worden m.b.v. een sensor wat het effect is van voeding op de bloedglucose van het lichaam waarna iemand een gepersonaliseerd voedingsplan krijgt.
Roken
Roken is de belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten, ook bij mensen met diabetes. Daarnaast verhoogt roken het risico op retino- en nefropathie. Stoppen met roken levert belangrijke gezondheidswinst op en is daarom een integraal onderdeel van vele behandelprogramma’s.
Alcohol
Alcohol en diabetes gaan niet goed samen. De bloedsuikerspiegel wordt verstoord door alcoholgebruik, omdat de lever tijdens het afbreken van alcohol geen glucose kan vormen, maar ook omdat alcohol veel koolhydraten (en dus suiker) levert.
Effecten van alcohol op de glucosewaardes
Alcohol geeft direct na het drinken een stijging van de bloedsuiker, zeker als het drankje veel koolhydraten bevat (bijvoorbeeld mixdrankjes). Na enkele uren heeft alcohol echter een verlagend effect op de bloedsuikerwaarde, waardoor het voor een hypoglycemie kan zorgen. Dat komt doordat de lever nodig is om glucose te maken (gluconeogenese), waardoor de bloedsuikerspiegel op peil blijft als je lang niet eet. Maar wanneer alcohol wordt afgebroken in de lever, is de lever “te druk” om glucose te maken en kan een hypoglycemie ontstaan. Na een avond alcoholgebruik kan het glucoseverlagend effect zeker 6 – 8 uur duren en in sommige gevallen zelfs 24 uur, want de lever breekt 1 glas alcohol in ongeveer 1,5 uur af. Door alcohol voel je de hypoglycemie minder goed aankomen. Daarnaast zijn de verschijnselen vergelijkbaar met dronkenschap waardoor er verwarring kan ontstaan in de omgeving. Door alcohol kun je in een diepere slaap komen: je wordt veel minder gemakkelijk wakker uit een hypoglycemie. In erge gevallen kan dit leiden tot bewustzijnsverlies, epileptische aanvallen of zelfs overlijden. Risico op verergering van de gevolgen van diabetes Zwaar alcoholgebruik, vanaf 6 eenheden per dag, verhoogt de kans op het ontwikkelen van diabetes. De combinatie van zwaar drinken en al bestaande diabetes verhoogt de kans op hart- en vaatziekten, leverschade, verminderde nierfunctie of nierfalen, schade aan het netvlies van het oog, en neurologische stoornissen. Deze orgaanschade verhoogt de kans op vroegtijdig overlijden. Omdat zwaar alcoholgebruik een ongunstig effect heeft op diabetes, is het van belang om tijdens de behandeling van diabetespatiënten in kaart te brengen of en in welke mate alcohol wordt gebruikt. Ook omdat zwaar alcoholgebruik goede ‘diabetes zelfzorg’ verhindert. Aan mensen met diabetes is het goed om het advies te geven om altijd ook wat te eten wanneer alcohol gedronken wordt, om te voorkomen dat er een hypoglycemie ontstaat. Wat is aanvaardbaar alcoholgebruik? Uit onderzoek gedaan door wetenschappers van Oxford University blijkt dat geen alcohol drinken altijd beter is dan wel alcohol drinken. 1 glas wijn kan al schadelijk zijn. Daarom raadt het Trimbos Instituut aan helemaal geen alcohol te drinken of in ieder geval niet meer dan 1 glas alcohol per dag. Het Expertisecentrum Alcohol van het Trimbos-instituut verdeelt de mensen die alcohol drinken onder in drie groepen:
Het is goed om te kijken wat de oorzaak is van eventueel obesitas, zie ook het stappenplan van PON.
Naast de Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) is er, speciaal voor mensen met DM2, het programma Keer Diabetes2 Om. Er kan verwezen worden via ZorgDomein (Welzijn/Hulpmiddelen).
Bewegen
De beweegnorm adviseert per week minstens 150 minuten matig-intensieve inspanning in combinatie met spier- en botversterkende oefeningen. Minder dan de helft van de mensen haalt deze norm. De patiënt dient geadviseerd te worden voldoende te bewegen en te werken aan conditieverbetering. Ook als dit niet resulteert in gewichtsverlies, levert het gezondheidswinst op. Voor onvoldoende actieve patiënten zou het aanwennen van regelmatige lichaamsbeweging het effectiefste onderdeel van de behandeling van diabetes type 2 kunnen zijn. Zelfs een kleine toename van lichamelijke activiteit is gunstig. Lichamelijke inspanning werkt preventief ten aanzien van de bijkomende complicaties en risicofactoren van diabetes mellitus. Aangetoond is dat bij beide typen diabetes mellitus er een toename in zelfrespect en gevoel van welbevinden kan ontstaan door regelmatige lichamelijke inspanning. Lichamelijke inactiviteit is een onafhankelijke risicofactor voor het ontstaan van hyperinsulinemie als gevolg van insulineresistentie en glucose-intolerantie. Gestoorde glucosetolerantie leidt bij 5% van de patiënten per jaar tot manifeste diabetes mellitus type 2. Lichamelijke activiteit omvat behalve sporten ook diverse bewegingsvormen in de vrije tijd en tijdens dagelijkse verplichtingen. Onder bewegen in de vrije tijd wordt bijvoorbeeld dansen, fietsen of wandelen verstaan. Bij dagelijkse verplichtingen moet men denken aan huishoudelijk werk, klussen, fietsen of wandelen van en naar werk of school. Werk, school en huishoudelijk werk zijn de belangrijkste bronnen voor alledaagse lichamelijke activiteit. Tuinieren, klussen, wandelen en fietsen zijn belangrijke vormen van bewegen in de vrije tijd. Lichamelijke activiteit verschilt in intensiteit. Zo moet men zich meer inspannen om te rennen dan om te wandelen, en zal een jong en fit individu zich minder hoeven inspannen om met een bepaalde snelheid te rennen dan een ouder en minder fit individu. Op deze manier wordt er onderscheid gemaakt in licht intensieve, matig intensieve en zwaar intensieve lichamelijke activiteit. Bekijk hier de beweegrichtlijnen.
Onderscheid in lichamelijke activiteit
Om te kijken hoe de leefstijl van iemand is, kan gebruik gemaakt worden van het aantal stappen dat iemand zet. Een bruikbaar classificatiesysteem hiervoor is van Tudor-locke en Basset:
| Stappen per dag | 0 - 4.999 |
| Classificatie | Sedentaire leefstijl |
| Stappen per dag | 5.000 - 7.499 |
| Classificatie | Inactieve leefstijl |
| Stappen per dag | 7.500 - 9.999 |
| Classificatie | Matig actieve leefstijl |
| Stappen per dag | 10.000 - 12.499 |
| Classificatie | Actieve leefstijl |
| Stappen per dag | > 12.500 |
| Classificatie | Zeer actieve leefstijl |
| Stappen per dag | Classificatie |
|---|---|
| 0 - 4.999 | Sedentaire leefstijl |
| 5.000 - 7.499 | Inactieve leefstijl |
| 7.500 - 9.999 | Matig actieve leefstijl |
| 10.000 - 12.499 | Actieve leefstijl |
| > 12.500 | Zeer actieve leefstijl |
- Bij licht intensieve lichamelijke activiteit is er vaak geen sprake van verhoogde hartslag of versnelde ademhaling.
- Matig intensieve lichamelijke activiteit zorgt ervoor dat een individu een verhoogde hartslag heeft, het wat warmer heeft en een versnelde ademhaling heeft.
- Bij zwaar intensieve lichamelijke activiteit gaat een individu zweten en raakt deze buiten adem.
Lichaamsbeweging is in principe voor iedereen van belang, zeker ook voor de mens met diabetes mellitus type 2. Vooral het gunstige effect van gewichtsreductie is, naast de andere therapeutische effecten, bij deze groep belangrijk.
Effecten van bewegen bij mensen met diabetes
- Gunstig effect op lichaamsgewicht en vetpercentage
- Gunstig effect op de bloeddruk
- Verbetering van het lipidenprofiel: dalen van de concentraties triglyceriden, VLDL-cholesterol en stijgen van HDL-cholesterol
- Verbetering van de glucosetolerantie en insulinegevoeligheid
- Gunstig effect op de botdichtheid
- Vermindering van het risico op hart- en vaatziekten
- Verbetering van psychosociaal functioneren.
Voeding
Patiënten met diabetes mellitus type 2 dienen allen een voedingsadvies te krijgen, gebaseerd op de NDF voedingsrichtlijn. Voeding en gezond eten zijn extra belangrijk voor mensen met diabetes. Voedingstherapie is een cruciaal onderdeel van diabetesmanagement. Het bevordert een goede bloedglucoseregulatie, verlaagt het risico op hart- en vaatziekten en helpt complicaties te voorkomen of uit te stellen. Onderzoek laat zien dat een gezond voedingspatroon bijdraagt aan de kwaliteit van leven van mensen met diabetes, op de korte en langere termijn. Omdat iedere persoon met diabetes anders is, zal de voedingstherapie ook per persoon verschillen. De zorgverlener die de persoon met diabetes begeleidt, dient de voedingsadviezen aan te passen aan de individuele wensen en behoeften (budget, religie, cultuur, overtuiging, kennis) van de persoon met diabetes, waarbij de volwaardigheid van het voedingspatroon uitgangspunt is. Er bestaat geen optimaal voedingspatroon dat voor iedere persoon met diabetes het beste werkt. Deze richtlijn biedt dan ook geen one-size-fits all benadering, maar handvatten om zorgverleners en patiënten te ondersteunen met het maken van beslissingen over passende voedingszorg Bij de behandeling en begeleiding van Diabetes Mellitus neemt de diëtist als zorgaanbieder binnen de zorgpaden de dieetadvisering op zich. Via verwijzing van een huisarts aangesloten bij de ZEL wordt dieetadvies aan patiënten uit het zorgpad DM2 vergoed uit de basisverzekering. Het is wenselijk dat de patiënt begeleiding krijgt van een diëtist aangesloten bij VELD (Verenigde Eerstelijns Diëtisten). Verwijzing naar een diëtiste is mogelijk bij:
- Nieuw gediagnosticeerde patiënten met diabetes
- Wanneer een patiënt ingesteld wordt op insuline
- Op indicatie kan extra consultatie plaatsvinden: – Bij moeilijk instelbare bloedglucosewaarden – Bij specifieke dieetproblemen:
- Ongewenste toename of afname van het lichaamsgewicht
- Ontregelingen door verkeerd eetgedrag
- Elke andere vraagstelling van patiënt/POH/huisarts die betrekking heeft op voeding en/of eetgedrag. Dit omhelst ook bv het veranderen van voedingspatroon naar het Mediterrane of het koolhydraatbeperkte voedingspatroon.
Kijk op de site betermetdiabetes.nl voor een brochure met (koolhydraatarme) voedings- en leefstijladviezen voor laaggeletterden en anderstaligen. De brochure is te bestellen (gratis, wel verzendkosten) of te downloaden en bevat plaatjes wat beter niet gegeten kan worden en wat wel. Verder staan er voorbeelden van ontbijt, lunch en diner in.
Het Diabetesfonds heeft een brochure Lekker en Gezond Eten met Diabetes uitgebracht die gebaseerd is op de richtlijnen van het NDF
De website Eetstoplicht is geschikt voor laaggeletterden en anderstaligen. Doel is dat de gebruikers zelf bewuste voedingskeuzes kunnen maken en voedingsvaardiger worden met behulp van video’s op eigen telefoon, tablet of pc. Eetstoplicht bevat ook eetadvieskaarten met een totaaloverzicht, zowel in beeldtaal als in de uitgebreide geschreven Nederlandse tekstversie. De eetadvieskaarten zijn digitaal te bekijken. Inhoudelijk is Eetstoplicht gebaseerd op de meest recente Voedingsrichtlijn Diabetes van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF).
Via het programma Clear kan gemeten worden m.b.v. een sensor wat het effect is van voeding op de bloedglucose van het lichaam waarna iemand een gepersonaliseerd voedingsplan krijgt.
Roken
Roken is de belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten, ook bij mensen met diabetes. Daarnaast verhoogt roken het risico op retino- en nefropathie. Stoppen met roken levert belangrijke gezondheidswinst op en is daarom een integraal onderdeel van vele behandelprogramma’s.
Alcohol
Alcohol en diabetes gaan niet goed samen. De bloedsuikerspiegel wordt verstoord door alcoholgebruik, omdat de lever tijdens het afbreken van alcohol geen glucose kan vormen, maar ook omdat alcohol veel koolhydraten (en dus suiker) levert.
Effecten van alcohol op de glucosewaardes
Alcohol geeft direct na het drinken een stijging van de bloedsuiker, zeker als het drankje veel koolhydraten bevat (bijvoorbeeld mixdrankjes). Na enkele uren heeft alcohol echter een verlagend effect op de bloedsuikerwaarde, waardoor het voor een hypoglycemie kan zorgen. Dat komt doordat de lever nodig is om glucose te maken (gluconeogenese), waardoor de bloedsuikerspiegel op peil blijft als je lang niet eet. Maar wanneer alcohol wordt afgebroken in de lever, is de lever “te druk” om glucose te maken en kan een hypoglycemie ontstaan. Na een avond alcoholgebruik kan het glucoseverlagend effect zeker 6 – 8 uur duren en in sommige gevallen zelfs 24 uur, want de lever breekt 1 glas alcohol in ongeveer 1,5 uur af. Door alcohol voel je de hypoglycemie minder goed aankomen. Daarnaast zijn de verschijnselen vergelijkbaar met dronkenschap waardoor er verwarring kan ontstaan in de omgeving. Door alcohol kun je in een diepere slaap komen: je wordt veel minder gemakkelijk wakker uit een hypoglycemie. In erge gevallen kan dit leiden tot bewustzijnsverlies, epileptische aanvallen of zelfs overlijden. Risico op verergering van de gevolgen van diabetes Zwaar alcoholgebruik, vanaf 6 eenheden per dag, verhoogt de kans op het ontwikkelen van diabetes. De combinatie van zwaar drinken en al bestaande diabetes verhoogt de kans op hart- en vaatziekten, leverschade, verminderde nierfunctie of nierfalen, schade aan het netvlies van het oog, en neurologische stoornissen. Deze orgaanschade verhoogt de kans op vroegtijdig overlijden. Omdat zwaar alcoholgebruik een ongunstig effect heeft op diabetes, is het van belang om tijdens de behandeling van diabetespatiënten in kaart te brengen of en in welke mate alcohol wordt gebruikt. Ook omdat zwaar alcoholgebruik goede ‘diabetes zelfzorg’ verhindert. Aan mensen met diabetes is het goed om het advies te geven om altijd ook wat te eten wanneer alcohol gedronken wordt, om te voorkomen dat er een hypoglycemie ontstaat. Wat is aanvaardbaar alcoholgebruik? Uit onderzoek gedaan door wetenschappers van Oxford University blijkt dat geen alcohol drinken altijd beter is dan wel alcohol drinken. 1 glas wijn kan al schadelijk zijn. Daarom raadt het Trimbos Instituut aan helemaal geen alcohol te drinken of in ieder geval niet meer dan 1 glas alcohol per dag. Het Expertisecentrum Alcohol van het Trimbos-instituut verdeelt de mensen die alcohol drinken onder in drie groepen:
- Mensen die niet of nauwelijks drinken. Nauwelijks is dan ten hoogste 1 glas per dag.
- Overmatige drinkers: mensen die meer dan 21 glazen alcohol drinken per week (mannen) of meer dan 14 glazen alcohol per week (vrouwen).
- Zware drinkers: mensen die minstens 1 keer per week ten minste 6 glazen alcohol drinken op 1 dag (mannen) of 4 glazen op 1 dag (vrouwen).
Preferentie of substitutiebeleid
Elke zorgverzekeraar heeft zijn eigen beleid voor de zorg die de apotheek levert. Het gaat dan bv om:
De KNMP (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie) adviseert apothekers om in regionaal verband afspraken te maken over de implementatie van het voorkeursbeleid op insuline door zorgverzekeraars. Communicatie en overleg tussen alle betrokkenen – waaronder voorschrijvers, zorgverleners en patiënten – is dus van essentieel belang, net als adequate begeleiding van de patiënt wanneer een biosimilar overwogen wordt. Het wordt ontraden om patiënten met een hoog risico op ontregeling van de glucosespiegel om te zetten naar een biosimilar.
Tevens roept de KNMP apothekers op om patiënten die Fiasp gebruiken niet zonder meer over te zetten op Novorapid of de biosimilar insuline aspart. De biosimilar Fiasp bevat de werkzame stof insuline aspart, met toevoeging van de hulpstof nicotinamide waardoor de werking sneller intreedt in vergelijking met Novorapid of insuline aspart.
Omzetting van de ‘reguliere’ insuline naar een biosimilar mag alleen in overleg met patiënt én arts gedaan worden waarbij de overstap zorgvuldig gemonitord moet worden. Let er wel op dat het beter is om eventueel andere naaldjes voor te schrijven (BD-naaldjes i.p.v. Novofine naaldjes in verband met mogelijke lekkage anders).
Nieuwe gebruikers kunnen wel, conform het voorkeursbeleid van verzekeraars, biosimilar insuline voorgeschreven krijgen maar ook hierbij dienen goede afspraken gemaakt te zijn tussen voorschrijver en apotheker.
Aandachtspunten voor het overstappen van/naar biosimilar insuline zijn beschreven in een document, kijk hiervoor op de site van de Nederlandse Diabetes Federatie. Meer informatie over biosimilars is ook te vinden op Initiatiefgroep Biosimilars Nederland of de KNMP.
Aan het einde van het jaar kunnen mensen overstappen van zorgverzekeraar bv om zelf te bepalen waar zij hun diabetesmaterialen willen bestellen. Hiervoor kunnen zij gebruik maken van het document Zorgverzekering en apotheek 2022.
Behandelstappen
De behandeling bestaat uit een aantal stappen waarbij de doorstroming naar een volgende stap afhangt van het wel of niet bereiken van de glycemische instelling:
Een goede nuchtere glucosewaarde bij een hoog HbA1c duidt erop dat de patiënt mogelijk minder goed is gereguleerd dan de nuchtere waarde suggereert.
Streefwaarden worden individueel bepaald. De belangrijkste factoren hierbij zijn:
Stap 1 Metformine
Aandachtspunten bij de behandeling:
Gliclazide heeft twee verschillende tabletpreparaten met verschillende farmacokinetische eigenschappen: 1 tablet 80 mg gliclazide mga (middellangwerkend) komt ongeveer overeen met 1 tablet 30 mg gliclazide mga (langwerkend). In verband met de farmacokinetische verschillen kunnen de preparaten niet gecombineerd worden. Wissel ook niet tussen de preparaten.
Ernstige infecties kunnen hypoalbuminurie veroorzaken. Gliclazide is voor 95% aan albumine gebonden. Indien door de infectie de hoeveelheid albumine is gedaald, stijgt de vrije fractie gliclazide. Dit kan de werking van gliclazide versterken, waardoor hypo’s kunnen ontstaan.
Gliclazide kan zonder dosisaanpassing gebruikt worden bij een verminderende nierfunctie (eGFR 10-50 ml/min/1,73m2)
Stap 3 (Middel)langwerkende insuline
Weeg vanaf deze stap het belang van het strikt halen van de HbA1c -streefwaarde af in relatie tot factoren zoals leeftijd, comorbiditeit, complicaties, haalbaarheid en motivatie van de patiënt.
Om onderliggende factoren in kaart te brengen wat de reden is dat een patiënt tegen het spuiten van insuline opziet, kan een test gemaakt worden.
Behandeling met eenmaal daags middel langwerkende insuline (NPH-insuline) heeft, net als bij de NHG, ook bij ZEL de voorkeur. Deze voorkeur is gebaseerd op de effectiviteit, de ruime ervaring met het middel en de goede lange termijn veiligheid. Er kunnen redenen zijn om in plaats van insuline te kiezen voor een dipeptidyl-peptidase-4-remmer (DPP-4-remmer) of glucagon-like peptide-1-receptoragonist (GLP-1-receptoragonist)
NPH-insuline kan zonder dosisaanpassing gebruikt worden bij een stabiel verminderde nierfunctie.
Houd rekening met gewichtstoename (circa 2 tot 4 kg, afhankelijk van de insulinedosering en het voedings- en beweegpatroon van de patiënt) en de kans op hypoglykemieën, die toeneemt met het intensiveren van de insulinetherapie.
Handel als volgt:
Gebruik M&I verrichting instellen op insuline
Voor het instellen op insuline kan de M&I verrichting instellen op insuline (code 13030) gebruikt worden.
Omschrijving:
Instellen van DM-patiënt op insuline door de huisarts, waarbij de patiënt in de eerste lijn blijft en dus niet wordt verwezen naar de tweede lijn.
Voorwaarde:
Het kan door omstandigheden gebeuren dat een patiënt die insuline spuit, niet uitkomt met de “normale” hoeveelheid strips, de normale hoeveelheid is:
In het geval van DSW kan het DSW Aanvraagformulier meerverbruik Diabetes tekstmateriaal gebruikt worden om, goed onderbouwd, meer strips aan te vragen direct bij de zorgverzekeraar (op het formulier staat het e-mailadres waar het formulier naar toe verstuurd kan worden).
Stap 4 Intensivering insuline therapie
Wanneer de glycemische instelling onvoldoende blijft, kan worden overgeschakeld op een tweemaal daags schema mixinsuline of een schema met snelwerkende insuline vóór de hoofdmaaltijd(en) gecombineerd met middellangwerkende insuline voor de nacht (basaal bolusregime).
Bij het maken van een keuze tussen deze twee insulineregimes, spelen onder andere de volgende factoren een rol: patiëntkenmerken (leefpatroon, vaste werktijden, fysieke activiteit, gezondheidsvaardigheden), de mogelijkheid tot zelfcontrole en zelfaanpassing van de insulinedosering en de motivatie van de patiënt.
Omdat de mixinsulines een combinatie bevatten van snel- en langwerkende insuline, is het regime minder flexibel dan een basaal bolusregime. Maar voor diabetespatiënten met een regelmatig eetpatroon die gebaat zijn bij een simpeler schema dan een basaal bolusregime kan het een goede keuze zijn.
Indien wordt overgeschakeld op tweemaal daags mixinsuline of een basaal bolusregime, is een – soms aanzienlijke – gewichtstoename te verwachten. Bereid de patiënt hierop voor.
Tweemaal daags mixinsuline
Handel als volgt:
Snelwerkend maaltijdinsuline is bedoeld om de postprandiale glucosepieken af te vlakken. Het is niet altijd nodig om bij alle hoofdmaaltijden insuline te geven. Een basaal bolusregime kan betekenen dat naast het (middel)langwerkende insuline voor de nacht (= basaal) bij een, twee of drie hoofdmaaltijden een snelwerkend insuline (= bolus) wordt gegeven. Een geleidelijke aanpak is om eerst alleen een snelwerkend insuline te gebruiken voor de hoogst gemeten piek. Start, indien er geen piek is, voor het ontbijt. Verwijzing naar een diëtist (zeker bij een onregelmatige leefstijl en eetgewoontes) is van belang om een adequate regulatie te bereiken.
Handel als volgt:
Betrek bij de keuze naast het BMI ook andere factoren, zoals mate van gewenste HbA1c-daling, leefstijl, therapietrouw, contra-indicatie, veiligheid op langere termijn en vergoeding
DPP-4-remmers hebben de voorkeur op basis van toedieningsvorm, vergoedingsvoorwaarden en kosten.
GLP-1-receptoragonisten hebben de voorkeur in verband met het gunstige effect op het gewicht.
U kunt tevens gebruik maken van de keuzetabel van thuisarts.nl
Er dient tevens rekening gehouden te worden met de vergoeding:
DPP4-remmers
Hoewel deze middelen een gunstig bijwerkingenprofiel hebben en de cardiovasculaire veiligheid voor een deel van de middelen op de korte en middellange termijn voldoende is aangetoond, is er nog enige onzekerheid over het optreden van bepaalde bijwerkingen (bijvoorbeeld pancreatitis, hartfalen) op de lange termijn.
Een cardiovasculair veiligheidsonderzoek toont dat sitagliptine ten opzichte van placebo de sterfte en macrovasculaire morbiditeit niet verhoogt. Behandeling met saxagliptine wordt niet aanbevolen, omdat de kans op hartfalen mogelijk verhoogd is. Van linagliptine en vildagliptine zijn er (nog) geen gegevens bekend uit cardiovasculaire veiligheidsonderzoeken.
.png)
Behandeling:
GLP-1-receptoragonisten moeten subcutaan worden toegediend, zelfcontrole is niet nodig.
Voor het verkrijgen van een recept is een artsenverklaring nodig. Wanneer iemand al insuline gebruikt, is een andere artsenverklaring nodig.
Aandachtspunten bij de behandeling:
Er zijn ook combinatiepreparaten van GLP-1-RA met insuline beschikbaar zoals Insuline Degludec met Liraglutide (Xultophy®) of Insuline Glargine met Lixisenatide (Suliqua®).
Educatie aan de patiënt
Neem bij het voorschrijven de functionaliteit van het daarbij horende systeem in overweging. De keuze voor het toedieningssysteem wordt medebepaald door het middel dat de patiënt gaat gebruiken.
GLP-1-RA wordt subcutaan gespoten, in buik, bovenbeen of arm. Dit betekent dat spuitplaatsen goed gecontroleerd moeten worden!
Verwijzing specialist
Landelijk worden door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) afspraken gemaakt rondom de organisatie van de zorg voor mensen met Diabetes Mellitus type 2, zie ook de NDF (Nederlandse Diabetes Federatie). De werkgroep DM van ZEL heeft jaarlijks overleg met de internisten van het Vlietland Ziekenhuis en het RdGG en vormen gezamenlijk een expertgroep. Deze expertgroep is een aantal keer bijeengekomen en heeft een Regionale Transmurale Afspraak DM type 2 opgesteld. De volledige RTA is hier te vinden.
Op diabetesgeneeskunde.nl is een vergoedingstabel te vinden voor de nieuwste middelen.
Diabetes en afvallen
Mensen kunnen via verschillende wegen proberen af te vallen. Om te inventariseren wat de patiënt wil kan de Brochure Over Gewicht Gesproken gebruikt worden. Belangrijk is, welke weg iemand ook kiest, om medicatie op tijd af te bouwen om hypo’s te voorkomen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de handleiding medicatieafbouw.
Saxenda® is een geneesmiddel voor gewichtsbeheersing en bevat de werkzame stof liraglutide. Vanaf 1 april 2022 is er vergoeding voor een beperkte groep mensen met obesitas, zie het bericht van Zorginstituut Nederland en vragen en antwoorden over de vergoeding van Liraglutide bij obesitas. Er is een verkorte instructie m.b.t. gebruik van de pen en een patiëntenbrochure Saxenda. Helaas kan het middel dus niet bij mensen met diabetes ingezet worden aangezien er dan geen vergoeding mogelijk is.
ZEL heeft een handreiking geschreven m.b.t. de inzet van gewichtsverlagende medicatie.
Educatie
Op de overzichtskaart staan de diverse insulines, toedieningssystemen en werkingsprofielen weergegeven.
Er zijn verder veel ondersteunende materialen beschikbaar via de diverse fabrikanten:
Elke zorgverzekeraar heeft zijn eigen beleid voor de zorg die de apotheek levert. Het gaat dan bv om:
- Welk merk medicijn
- De vergoeding en verkrijgbaarheid van medische hulpmiddelen
- De mogelijkheid tot een medicatiebeoordeling.
De KNMP (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie) adviseert apothekers om in regionaal verband afspraken te maken over de implementatie van het voorkeursbeleid op insuline door zorgverzekeraars. Communicatie en overleg tussen alle betrokkenen – waaronder voorschrijvers, zorgverleners en patiënten – is dus van essentieel belang, net als adequate begeleiding van de patiënt wanneer een biosimilar overwogen wordt. Het wordt ontraden om patiënten met een hoog risico op ontregeling van de glucosespiegel om te zetten naar een biosimilar.
Tevens roept de KNMP apothekers op om patiënten die Fiasp gebruiken niet zonder meer over te zetten op Novorapid of de biosimilar insuline aspart. De biosimilar Fiasp bevat de werkzame stof insuline aspart, met toevoeging van de hulpstof nicotinamide waardoor de werking sneller intreedt in vergelijking met Novorapid of insuline aspart.
Omzetting van de ‘reguliere’ insuline naar een biosimilar mag alleen in overleg met patiënt én arts gedaan worden waarbij de overstap zorgvuldig gemonitord moet worden. Let er wel op dat het beter is om eventueel andere naaldjes voor te schrijven (BD-naaldjes i.p.v. Novofine naaldjes in verband met mogelijke lekkage anders).
Nieuwe gebruikers kunnen wel, conform het voorkeursbeleid van verzekeraars, biosimilar insuline voorgeschreven krijgen maar ook hierbij dienen goede afspraken gemaakt te zijn tussen voorschrijver en apotheker.
Aandachtspunten voor het overstappen van/naar biosimilar insuline zijn beschreven in een document, kijk hiervoor op de site van de Nederlandse Diabetes Federatie. Meer informatie over biosimilars is ook te vinden op Initiatiefgroep Biosimilars Nederland of de KNMP.
Aan het einde van het jaar kunnen mensen overstappen van zorgverzekeraar bv om zelf te bepalen waar zij hun diabetesmaterialen willen bestellen. Hiervoor kunnen zij gebruik maken van het document Zorgverzekering en apotheek 2022.
Behandelstappen
De behandeling bestaat uit een aantal stappen waarbij de doorstroming naar een volgende stap afhangt van het wel of niet bereiken van de glycemische instelling:
- De nuchtere glucosewaarden worden gebruikt om de dosering van de voorgeschreven medicatie iedere twee tot vier weken aan te passen
- Indien de nuchtere glucosewaarde de streefwaarde heeft behaald, kan het HbA1c bepaald worden om te kijken of de beoogde glycemische instelling is behaald of dat moet worden over gegaan op verdere intensivering
Een goede nuchtere glucosewaarde bij een hoog HbA1c duidt erop dat de patiënt mogelijk minder goed is gereguleerd dan de nuchtere waarde suggereert.
Streefwaarden worden individueel bepaald. De belangrijkste factoren hierbij zijn:
- De leeftijd van de patiënt
- De intensiteit van de diabetesbehandeling
- De diabetesduur
Stap 1 Metformine
Aandachtspunten bij de behandeling:
- Staak de metformine tijdelijk bij (dreigende) dehydratie, bijv. bij intercurrente ernstige diarree, braken of koorts; vooral bij een verminderde nierfunctie (eGFR < 60 ml/ min/1,73 m2) bestaat er onder deze omstandigheden een verhoogd risico op melkzuuracidose.
- Begin met een lage dosis en verhoog de dosering geleidelijk om de kans op maag-darmklachten te verkleinen. Verlaag de dosering zo nodig (tijdelijk)
- Dosering bij verlaagde nierfunctie:
- die gastro-intestinale (GI) intolerantie ervaren bij metformine IR (directe afgifte)
- die hun medicatielast willen terugdringen naar 1x daags, één of twee tabletten tegelijk
- bij wie lagere doseringsfrequentie de medicatietrouw kan verhogen.
- verminderde nierfunctie
- hartfalen: pas op bij instabiel, gedecompenseerd hartfalen met verminderde weefselperfusie
- longziekten: pas op bij condities met verminderde weefselhypoxie
- ernstige systemische infecties: pas op bij sepsis
- chronisch alcoholisme: pas ook op bij acute alcoholintoxicatie
Gliclazide heeft twee verschillende tabletpreparaten met verschillende farmacokinetische eigenschappen: 1 tablet 80 mg gliclazide mga (middellangwerkend) komt ongeveer overeen met 1 tablet 30 mg gliclazide mga (langwerkend). In verband met de farmacokinetische verschillen kunnen de preparaten niet gecombineerd worden. Wissel ook niet tussen de preparaten.
Ernstige infecties kunnen hypoalbuminurie veroorzaken. Gliclazide is voor 95% aan albumine gebonden. Indien door de infectie de hoeveelheid albumine is gedaald, stijgt de vrije fractie gliclazide. Dit kan de werking van gliclazide versterken, waardoor hypo’s kunnen ontstaan.
Gliclazide kan zonder dosisaanpassing gebruikt worden bij een verminderende nierfunctie (eGFR 10-50 ml/min/1,73m2)
Stap 3 (Middel)langwerkende insuline
Weeg vanaf deze stap het belang van het strikt halen van de HbA1c -streefwaarde af in relatie tot factoren zoals leeftijd, comorbiditeit, complicaties, haalbaarheid en motivatie van de patiënt.
Om onderliggende factoren in kaart te brengen wat de reden is dat een patiënt tegen het spuiten van insuline opziet, kan een test gemaakt worden.
Behandeling met eenmaal daags middel langwerkende insuline (NPH-insuline) heeft, net als bij de NHG, ook bij ZEL de voorkeur. Deze voorkeur is gebaseerd op de effectiviteit, de ruime ervaring met het middel en de goede lange termijn veiligheid. Er kunnen redenen zijn om in plaats van insuline te kiezen voor een dipeptidyl-peptidase-4-remmer (DPP-4-remmer) of glucagon-like peptide-1-receptoragonist (GLP-1-receptoragonist)
NPH-insuline kan zonder dosisaanpassing gebruikt worden bij een stabiel verminderde nierfunctie.
Houd rekening met gewichtstoename (circa 2 tot 4 kg, afhankelijk van de insulinedosering en het voedings- en beweegpatroon van de patiënt) en de kans op hypoglykemieën, die toeneemt met het intensiveren van de insulinetherapie.
Handel als volgt:
- Continueer metformine en bij voorkeur ook het sulfonylureumderivaat. Staak het gebruik van een eventuele DPP-4-remmer (wordt niet vergoed i.c.m. insuline).
- Streefwaarde van het nuchtere bloedglucose is 4,5-8 mmol/l.
- Start met 10 E (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline) tussen avondeten en voor het slapengaan.
- Bepaal dagelijks het nuchtere glucose en pas elke twee tot drie dagen de insulinedosering aan, op basis van het volgende schema:
- nuchtere bloedglucose > 10 mmol/l: verhoog met 4E
- nuchtere bloedglucose 8 -10 mmol/l: verhoog met 2 tot 4E
- nuchtere bloedglucose 4,5 -8 mmol/l: continueer dezelfde dosering
- nuchtere bloedglucose < 4,5 mmol/l of nachtelijke hypoglykemieën: verlaag met 2 tot 4E
- Er is geen vaste bovengrens van het aantal eenheden insuline dat per injectie kan worden toegediend. Raadpleeg voor het bepalen van het maximaal toe te dienen volume insuline de bijsluiter van de betreffende insuline. Als de bijsluiter geen maximum vermeldt, kan de maximale dosering van de insulinepen worden aangehouden. Overweeg om bij klachten (pijn, lekkage, huidschade) de insulinedosis te splitsen en op twee plaatsen te injecteren.
- Dagcurven zijn alleen nodig bij een discrepantie tussen de nuchtere waarde en het HbA1c
- In geval van hypoglykemie kan worden overgeschakeld op een langwerkend insuline-analoog
- Overweeg in geval van erg wisselende glucosewaarden (ondanks een correcte injectietechniek) de NPH-insuline te vervangen door een langwerkend insuline-analoog om te zien of daarmee een voorspelbaarder glucosebeloop optreedt.
Gebruik M&I verrichting instellen op insuline
Voor het instellen op insuline kan de M&I verrichting instellen op insuline (code 13030) gebruikt worden.
Omschrijving:
Instellen van DM-patiënt op insuline door de huisarts, waarbij de patiënt in de eerste lijn blijft en dus niet wordt verwezen naar de tweede lijn.
Voorwaarde:
- Het betreft patiënten met DM type II, die van orale medicatie overgaan op insuline
- De huisarts heeft een aantoonbare opleiding insulinetherapie met goed gevolg afgerond en volgt tenminste eenmaal per 3 jaar een relevante bijscholingscursus
- Deze verrichting wordt uitgevoerd conform de NHG-standaard M01 en NDF Zorgstandaard
- Er is sprake van een georganiseerde en schriftelijk vastgelegde samenwerking met internist en/of DM-verpleegkundige
- Tarief mag maximaal vier keer per verzekerde per kalenderjaar gedeclareerd worden
- De verrichting mag slechts 1 jaar per verzekerde gedeclareerd worden
- Deze verrichting is enkel te declareren wanneer de huisarts(enpraktijk) is aangesloten bij een eerstelijns diabetesketen
- Deze verrichting is niet te declareren in combinatie met een gelijkwaardige ziekenhuis DBC
Het kan door omstandigheden gebeuren dat een patiënt die insuline spuit, niet uitkomt met de “normale” hoeveelheid strips, de normale hoeveelheid is:
- Maximaal éénmalig 100 teststrips voor diabeten die nagenoeg zijn uitbehandeld met orale bloedsuikerverlagende middelen, waarbij behandeling met insuline wordt overwogen
- Maximaal 100 strips per 3 maanden voor diabeten die één tot tweemaal per dag een insuline injectie nodig hebben;
- Maximaal 400 teststrips per 3 maanden voor diabeten die 3 of meer insuline injecties per dag nodig hebben of diabeten die een insulinepomp hebben
In het geval van DSW kan het DSW Aanvraagformulier meerverbruik Diabetes tekstmateriaal gebruikt worden om, goed onderbouwd, meer strips aan te vragen direct bij de zorgverzekeraar (op het formulier staat het e-mailadres waar het formulier naar toe verstuurd kan worden).
Stap 4 Intensivering insuline therapie
Wanneer de glycemische instelling onvoldoende blijft, kan worden overgeschakeld op een tweemaal daags schema mixinsuline of een schema met snelwerkende insuline vóór de hoofdmaaltijd(en) gecombineerd met middellangwerkende insuline voor de nacht (basaal bolusregime).
Bij het maken van een keuze tussen deze twee insulineregimes, spelen onder andere de volgende factoren een rol: patiëntkenmerken (leefpatroon, vaste werktijden, fysieke activiteit, gezondheidsvaardigheden), de mogelijkheid tot zelfcontrole en zelfaanpassing van de insulinedosering en de motivatie van de patiënt.
Omdat de mixinsulines een combinatie bevatten van snel- en langwerkende insuline, is het regime minder flexibel dan een basaal bolusregime. Maar voor diabetespatiënten met een regelmatig eetpatroon die gebaat zijn bij een simpeler schema dan een basaal bolusregime kan het een goede keuze zijn.
Indien wordt overgeschakeld op tweemaal daags mixinsuline of een basaal bolusregime, is een – soms aanzienlijke – gewichtstoename te verwachten. Bereid de patiënt hierop voor.
Tweemaal daags mixinsuline
Handel als volgt:
- continueer metformine en staak het sulfonylureumderivaat. Staak het gebruik van een eventuele DPP-4-remmer (wordt niet vergoed i.c.m. insuline).
- neem 80% van de totale dagdosis insuline tijdens het eenmaal daagse regime en verdeel deze hoeveelheid in twee delen: geef twee derde van het aantal E vóór het ontbijt en een derde van het aantal E vóór het avondeten;
- pas de dosering aan tot een nuchtere bloedglucose van 4,5-8 mmol/l en postprandiale glucose < 10 mmol/l;
- als er geen acceptabel resultaat wordt behaald, is overstappen op een basaal bolusregime een optie.
Snelwerkend maaltijdinsuline is bedoeld om de postprandiale glucosepieken af te vlakken. Het is niet altijd nodig om bij alle hoofdmaaltijden insuline te geven. Een basaal bolusregime kan betekenen dat naast het (middel)langwerkende insuline voor de nacht (= basaal) bij een, twee of drie hoofdmaaltijden een snelwerkend insuline (= bolus) wordt gegeven. Een geleidelijke aanpak is om eerst alleen een snelwerkend insuline te gebruiken voor de hoogst gemeten piek. Start, indien er geen piek is, voor het ontbijt. Verwijzing naar een diëtist (zeker bij een onregelmatige leefstijl en eetgewoontes) is van belang om een adequate regulatie te bereiken.
Handel als volgt:
- continueer metformine en staak het sulfonylureumderivaat. Staak het gebruik van een eventuele DPP-4-remmer (wordt niet vergoed i.c.m. insuline).
- bij overschakeling van eenmaal daags insuline naar een basaal bolusregime: start met 4E snelwerkend insulineanaloog bij de maaltijd en verhoog zo nodig stapsgewijs met 2E. Continueer de (middel)langwerkende insuline in ongewijzigde dosering;
- bij overschakeling van een tweemaal daags schema naar een basaal bolusregime: neem 80% van de totale dagdosis insuline en verdeel deze hoeveelheid in vier delen: driemaal 20% snelwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden en 40% (middel-) langwerkende insuline, in één portie voor de nacht;
- pas de dosering aan tot een nuchtere bloedglucose van 4,5-8 mmol/l en postprandiale glucose < 10 mmol/l.
Betrek bij de keuze naast het BMI ook andere factoren, zoals mate van gewenste HbA1c-daling, leefstijl, therapietrouw, contra-indicatie, veiligheid op langere termijn en vergoeding
DPP-4-remmers hebben de voorkeur op basis van toedieningsvorm, vergoedingsvoorwaarden en kosten.
GLP-1-receptoragonisten hebben de voorkeur in verband met het gunstige effect op het gewicht.
U kunt tevens gebruik maken van de keuzetabel van thuisarts.nl
Er dient tevens rekening gehouden te worden met de vergoeding:
- DPP4-remmers worden niet vergoed i.c.m. insuline
- Patiënten met metformine en een SU-derivaat of patiënten met optimaal getitreerd basaal insuline, krijgen GLP-1-agonisten alleen vergoed bij een BMI ≥ 30 kg/m2.
DPP4-remmers
Hoewel deze middelen een gunstig bijwerkingenprofiel hebben en de cardiovasculaire veiligheid voor een deel van de middelen op de korte en middellange termijn voldoende is aangetoond, is er nog enige onzekerheid over het optreden van bepaalde bijwerkingen (bijvoorbeeld pancreatitis, hartfalen) op de lange termijn.
Een cardiovasculair veiligheidsonderzoek toont dat sitagliptine ten opzichte van placebo de sterfte en macrovasculaire morbiditeit niet verhoogt. Behandeling met saxagliptine wordt niet aanbevolen, omdat de kans op hartfalen mogelijk verhoogd is. Van linagliptine en vildagliptine zijn er (nog) geen gegevens bekend uit cardiovasculaire veiligheidsonderzoeken.
Behandeling:
- Continueer de metformine en het sulfonylureumderivaat
- Overweeg de dosering van het sulfonylureumderivaat te verlagen om hypoglykemie te voorkomen
- Evalueer de effectiviteit van de behandeling na zes maanden:Behandeling onvoldoende effectief (daling HbA1c < 5 mmol/mol):
-
- staak de DPP-4-remmer en start eenmaal daags insuline
- eventueel GLP-1-receptoragonist bij een BMI ≥ 30 kg/m2
- Behandeling wel effectief (daling HbA1c ≥ 5 mmol/mol), maar de streefwaarde wordt niet behaald
- overstap naar een van de andere middelen wenselijk?
-
GLP-1-receptoragonisten moeten subcutaan worden toegediend, zelfcontrole is niet nodig.
Voor het verkrijgen van een recept is een artsenverklaring nodig. Wanneer iemand al insuline gebruikt, is een andere artsenverklaring nodig.
Aandachtspunten bij de behandeling:
- Continueer de metformine en het sulfonylureumderivaat. Overweeg de dosering van het sulfonylureumderivaat te verlagen om hypoglykemie te voorkomen.
- Evalueer de effectiviteit van de behandeling na zes maanden:
- Behandeling onvoldoende effectief (daling HbA1c < 5 mmol/mol): staak de GLP-1-receptoragonist en start eenmaal daags insuline.
- Indien de behandeling wel effectief is (daling HbA1c ≥ 5 mmol/mol), maar de streefwaarde niet wordt behaald, bespreek dan met de patiënt of overstap naar eenmaal daags insuline wenselijk is. Betrek hierbij factoren als gebruiksgemak, bijwerkingen en het belang om de HbA1c -streefwaarde te behalen.
Er zijn ook combinatiepreparaten van GLP-1-RA met insuline beschikbaar zoals Insuline Degludec met Liraglutide (Xultophy®) of Insuline Glargine met Lixisenatide (Suliqua®).
Educatie aan de patiënt
- Eventueel verwijzing en begeleiding door diëtist
- Aanpassen dieet
- Kleinere porties eten
- Spreiding koolhydraten
- Vetrijke maaltijden kunnen meer klachten geven (door maagontlediging)
- Genoeg water drinken
- Leren luisteren naar het lichaam en verzadiging aanvoelen. Vol is vol, niet blijven eten
- Coachen leefstijlverandering: Stimuleer beweging en gezonde voeding
- Bespreek mogelijke verandering in voedingstoffen, vitaminen, mineralen
Neem bij het voorschrijven de functionaliteit van het daarbij horende systeem in overweging. De keuze voor het toedieningssysteem wordt medebepaald door het middel dat de patiënt gaat gebruiken.
GLP-1-RA wordt subcutaan gespoten, in buik, bovenbeen of arm. Dit betekent dat spuitplaatsen goed gecontroleerd moeten worden!
Verwijzing specialist
Landelijk worden door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) afspraken gemaakt rondom de organisatie van de zorg voor mensen met Diabetes Mellitus type 2, zie ook de NDF (Nederlandse Diabetes Federatie). De werkgroep DM van ZEL heeft jaarlijks overleg met de internisten van het Vlietland Ziekenhuis en het RdGG en vormen gezamenlijk een expertgroep. Deze expertgroep is een aantal keer bijeengekomen en heeft een Regionale Transmurale Afspraak DM type 2 opgesteld. De volledige RTA is hier te vinden.
Op diabetesgeneeskunde.nl is een vergoedingstabel te vinden voor de nieuwste middelen.
Diabetes en afvallen
Mensen kunnen via verschillende wegen proberen af te vallen. Om te inventariseren wat de patiënt wil kan de Brochure Over Gewicht Gesproken gebruikt worden. Belangrijk is, welke weg iemand ook kiest, om medicatie op tijd af te bouwen om hypo’s te voorkomen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de handleiding medicatieafbouw.
Saxenda® is een geneesmiddel voor gewichtsbeheersing en bevat de werkzame stof liraglutide. Vanaf 1 april 2022 is er vergoeding voor een beperkte groep mensen met obesitas, zie het bericht van Zorginstituut Nederland en vragen en antwoorden over de vergoeding van Liraglutide bij obesitas. Er is een verkorte instructie m.b.t. gebruik van de pen en een patiëntenbrochure Saxenda. Helaas kan het middel dus niet bij mensen met diabetes ingezet worden aangezien er dan geen vergoeding mogelijk is.
ZEL heeft een handreiking geschreven m.b.t. de inzet van gewichtsverlagende medicatie.
Educatie
Op de overzichtskaart staan de diverse insulines, toedieningssystemen en werkingsprofielen weergegeven.
Er zijn verder veel ondersteunende materialen beschikbaar via de diverse fabrikanten:
- Sanofi:
- Materialen kunnen besteld worden via diabetes24.nl
- Insuline profielenkaart Sanofi
- Insuline evaluatie formulier
- Startpakket Toujeo doublestar
- Novo:
- Ondersteunende materialen (flexpennen enz.), meer info m.b.t. insulines e.d., filmpjes m.b.t. diverse pennen zijn te vinden op de behandelaren site van Novo Nordisk, u dient hiervoor wel een account aan te maken
- De novopennen of naaldjes zijn te bestellen bij voorschrijfbevoegdheid via informatie@novonordisk.com
- Lilly:
- BD:
- Ondersteunende materialen (rotatiekaarten, naaldjes enz.). U dient zich hiervoor wel te registreren
- Microtrainers via marketing_benelux@bd.com
No show en/of zorgmijding, is een uitdaging in de huisartsenpraktijk, want hoe helpt u mensen die niet in beeld zijn of niet geholpen willen worden? Het gaat hierbij niet om één duidelijke groep. Het kunnen mensen zijn van alle leeftijden, met uiteenlopende redenen om af te zien van zorg.
We zien in de dagelijkse huisartspraktijk veel no-shows van patiënten met een chronische aandoening (DM2, COPD of HVZ). Ook patiënten met psychische problemen (bijv. op het spreekuur van de POH-GGZ) komen regelmatig niet opdagen.
Wat te doen als een patiënt (weer) niet komt opdagen? Welke stappen u neemt om tot een zorgvuldige afweging te komen, kunnen per situatie verschillen. De inschatting van de huisarts speelt hierbij een cruciale rol.
Om u hierbij te helpen heeft ZEL een adviesdocument opgesteld dat u handvatten geeft voor het signaleren en omgaan met zorgmijding in de eerste lijn. Klik hier voor het adviesdocument “Wat te doen als patiënt (weer) niet komt? No show en/of zorgmijding”.
We zien in de dagelijkse huisartspraktijk veel no-shows van patiënten met een chronische aandoening (DM2, COPD of HVZ). Ook patiënten met psychische problemen (bijv. op het spreekuur van de POH-GGZ) komen regelmatig niet opdagen.
Wat te doen als een patiënt (weer) niet komt opdagen? Welke stappen u neemt om tot een zorgvuldige afweging te komen, kunnen per situatie verschillen. De inschatting van de huisarts speelt hierbij een cruciale rol.
Om u hierbij te helpen heeft ZEL een adviesdocument opgesteld dat u handvatten geeft voor het signaleren en omgaan met zorgmijding in de eerste lijn. Klik hier voor het adviesdocument “Wat te doen als patiënt (weer) niet komt? No show en/of zorgmijding”.
Klik hier om terug te keren naar de begin pagina van het diabetes protocol
