Beleid

Bij de behandeling van Diabetes Mellitus type 2 dient in eerste instantie altijd de meeste aandacht uit te gaan naar leefstijladviezen. Daarnaast is de behandeling gericht op normaliseren van de bloedglucose en behandelen van de risicofactoren.

Hieronder verschillende mogelijkheden wat betreft de behandeling van diabetes:

Niet-medicamenteuze adviezen, oftewel verandering van leefstijl, kunnen op korte en lange termijn (verergering van) ziekte voorkomen. Hierdoor kan de patiënt zelf zijn prognose verbeteren. Leefstijladviezen zijn daarom de eerste keus in de behandeling na het stellen van de diagnose. In de Zorgmodules Leefstijl staan meer richtlijnen over de advisering en begeleiding van de patiënten als het gaat om alcoholproblematiek, bewegen, stoppen met roken en gezonde voeding.

Het is goed om te kijken wat de oorzaak is van eventueel obesitas, zie ook het stappenplan van PON.

Op deze pagina vind je informatie over:
1. Keer Diabetes2 Om
2. Bewegen
3. Onderscheid in lichamelijke activiteit
4. Bewegen en DM type 2
5. Effecten van bewegen bij mensen met diabetes
6. Voeding
7. Roken
8. Alcohol

Keer Diabetes2 Om
Naast de Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) is er, speciaal voor mensen met DM2, het programma Keer Diabetes2 Om GLI en het programma Keer Diabetes Om Plus. Keer Diabetes2 Om GLI is een digitaal programma voor mensen met prediabetes of diabetes type 2 die geen medicatie of alleen metformine gebruiken. Keer Diabetes2 Om Plus is een programma (deels) op locatie voor mensen met diabetes type 2, die meer diabetesmedicatie gebruiken dan alleen metformine. "Plus" staat voor extra medische begeleiding om veilig medicatie te kunnen afbouwen. Kijk hier voor locaties en startdata voor nieuwe groepen. Er kan verwezen worden via ZorgDomein (Welzijn/Hulpmiddelen). 

Bewegen
De beweegrichtlijnen adviseren per week minstens 150 minuten matig-intensieve inspanning in combinatie met spier- en botversterkende oefeningen. Minder dan de helft van de mensen haalt deze norm. De patiënt dient geadviseerd te worden voldoende te bewegen en te werken aan conditieverbetering. Ook als dit niet resulteert in gewichtsverlies, levert het gezondheidswinst op. Voor onvoldoende actieve patiënten zou het aanwennen van regelmatige lichaamsbeweging het effectiefste onderdeel van de behandeling van diabetes type 2 kunnen zijn. Zelfs een kleine toename van lichamelijke activiteit is gunstig. Lichamelijke inspanning werkt preventief ten aanzien van de bijkomende complicaties en risicofactoren van diabetes mellitus. Aangetoond is dat bij beide typen diabetes mellitus er een toename in zelfrespect en gevoel van welbevinden kan ontstaan door regelmatige lichamelijke inspanning.

Lichamelijke inactiviteit is een onafhankelijke risicofactor voor het ontstaan van hyperinsulinemie als gevolg van insulineresistentie en glucose-intolerantie. Gestoorde glucosetolerantie leidt bij 5% van de patiënten per jaar tot manifeste diabetes mellitus type 2.

Lichamelijke activiteit omvat behalve sporten ook diverse bewegingsvormen in de vrije tijd en tijdens dagelijkse verplichtingen. Onder bewegen in de vrije tijd wordt bijvoorbeeld dansen, fietsen of wandelen verstaan. Bij dagelijkse verplichtingen moet men denken aan huishoudelijk werk, klussen, fietsen of wandelen van en naar werk of school. Werk, school en huishoudelijk werk zijn de belangrijkste bronnen voor alledaagse lichamelijke activiteit. Tuinieren, klussen, wandelen en fietsen zijn belangrijke vormen van bewegen in de vrije tijd. Lichamelijke activiteit verschilt in intensiteit. Zo moet men zich meer inspannen om te rennen dan om te wandelen, en zal een jong en fit individu zich minder hoeven inspannen om met een bepaalde snelheid te rennen dan een ouder en minder fit individu. Op deze manier wordt er onderscheid gemaakt in licht intensieve, matig intensieve en zwaar intensieve lichamelijke activiteit. Bekijk hier de beweegrichtlijnen.

Onderscheid in lichamelijke activiteit
Om te kijken hoe de leefstijl van iemand is, kan gebruik gemaakt worden van het aantal stappen dat iemand zet. Een bruikbaar classificatiesysteem hiervoor is van Tudor-locke en Basset:

Stappen per dag 0 - 4.999
Classificatie Sedentaire leefstijl

Stappen per dag 5.000 - 7.499
Classificatie Inactieve leefstijl

Stappen per dag 7.500 - 9.999
Classificatie Matig actieve leefstijl

Stappen per dag 10.000 - 12.499
Classificatie Actieve leefstijl

Stappen per dag > 12.500
Classificatie Zeer actieve leefstijl

Stappen per dagClassificatie
0 - 4.999Sedentaire leefstijl
5.000 - 7.499Inactieve leefstijl
7.500 - 9.999Matig actieve leefstijl
10.000 - 12.499Actieve leefstijl
> 12.500Zeer actieve leefstijl

  • Bij licht intensieve lichamelijke activiteit is er vaak geen sprake van verhoogde hartslag of versnelde ademhaling.
  • Matig intensieve lichamelijke activiteit zorgt ervoor dat een individu een verhoogde hartslag heeft, het wat warmer heeft en een versnelde ademhaling heeft.
  • Bij zwaar intensieve lichamelijke activiteit gaat een individu zweten en raakt deze buiten adem.
Bewegen en DM type 2
Lichaamsbeweging is in principe voor iedereen van belang, zeker ook voor de mens met diabetes mellitus type 2. Vooral het gunstige effect van gewichtsreductie is, naast de andere therapeutische effecten, bij deze groep belangrijk.

Effecten van bewegen bij mensen met diabetes
  • Gunstig effect op lichaamsgewicht en vetpercentage
  • Gunstig effect op de bloeddruk
  • Verbetering van het lipidenprofiel: dalen van de concentraties triglyceriden, VLDL-cholesterol en stijgen van HDL-cholesterol
  • Verbetering van de glucosetolerantie en insulinegevoeligheid
  • Gunstig effect op de botdichtheid
  • Vermindering van het risico op hart- en vaatziekten
  • Verbetering van psychosociaal functioneren.

Bekeken dient te worden welke handicaps met betrekking tot normaal bewegen c.q. lichamelijke inspanning bestaan bij mensen met diabetes. Er moet rekening worden gehouden met leeftijd, geoefendheid in bewegen, duur van de diabetes, kwaliteit van de instelling, comorbiditeit enz. Als voorbeeld: bij aanwezigheid van voetproblemen is fietsen vaak goed mogelijk. Indien er sprake is van risicofactoren voor hart- en vaatziekten zal cardiale evaluatie nodig zijn. Voor een (ouder) iemand met diabetes type 2 is het allerminst vanzelfsprekend om te gaan bewegen. Bij deze mensen speelt vaak de onbekendheid met de diverse vormen van sport en bewegen en de eigen fysieke mogelijkheden en beperkingen een rol. Door deskundige begeleiding kan men op weg geholpen worden om zelfvertrouwen in het eigen kunnen te ontwikkelen en om het plezier in het regelmatige bewegen te ervaren. Voor meer informatie: Leidraad voor sporten en Diabetes en de diabetesspecifieke uitwerking van de generieke Zorgmodule Bewegen van de NDF.

Voeding
Patiënten met diabetes mellitus type 2 dienen allen een voedingsadvies te krijgen, gebaseerd op de NDF voedingsrichtlijn. Voeding en gezond eten zijn extra belangrijk voor mensen met diabetes. Voedingstherapie is een cruciaal onderdeel van diabetesmanagement. Het bevordert een goede bloedglucoseregulatie, verlaagt het risico op hart- en vaatziekten en helpt complicaties te voorkomen of uit te stellen. Onderzoek laat zien dat een gezond voedingspatroon bijdraagt aan de kwaliteit van leven van mensen met diabetes, op de korte en langere termijn. Omdat iedere persoon met diabetes anders is, zal de voedingstherapie ook per persoon verschillen. De zorgverlener die de persoon met diabetes begeleidt, dient de voedingsadviezen aan te passen aan de individuele wensen en behoeften (budget, religie, cultuur, overtuiging, kennis) van de persoon met diabetes, waarbij de volwaardigheid van het voedingspatroon uitgangspunt is. Er bestaat geen optimaal voedingspatroon dat voor iedere persoon met diabetes het beste werkt. Deze richtlijn biedt dan ook geen one-size-fits all benadering, maar handvatten om zorgverleners en patiënten te ondersteunen met het maken van beslissingen over passende voedingszorg.
Bij de behandeling en begeleiding van diabetes mellitus neemt de diëtist als zorgaanbieder binnen de zorgpaden de dieetadvisering op zich. Via verwijzing van een huisarts aangesloten bij ZEL wordt dieetadvies aan patiënten uit het zorgpad DM2 vergoed uit de basisverzekering. Het is wenselijk dat de patiënt begeleiding krijgt van een diëtist aangesloten bij VELD (Vereniging Eerste Lijn Diëtisten).

Verwijzing naar een diëtist is mogelijk bij:

  • Nieuw gediagnosticeerde patiënten met diabetes
  • Wanneer een patiënt ingesteld wordt op insuline
  • Op indicatie kan extra consultatie plaatsvinden:
    – Bij moeilijk instelbare bloedglucosewaarden
    – Bij specifieke dieetproblemen:
    • Ongewenste toename of afname van het lichaamsgewicht
    • Ontregelingen door verkeerd eetgedrag
  • Elke andere vraagstelling van patiënt/POH/huisarts die betrekking heeft op voeding en/of eetgedrag. Dit omhelst ook bv het veranderen van voedingspatroon naar het Mediterrane of het koolhydraatbeperkte voedingspatroon.
Landelijk gezien is er veel aandacht voor voeding. Zie ook Arts en leefstijl en Keer diabetes om. Wanneer een patiënt gericht met koolhydraatarme voeding aan de slag gaat, zal medicatie aangepast dienen te worden. Hiertoe kan de handleiding medicatie afbouw ingezet worden.

Kijk op de site betermetdiabetes.nl voor een brochure met (koolhydraatarme) voedings- en leefstijladviezen voor laaggeletterden en anderstaligen. De brochure is te bestellen (gratis, wel verzendkosten) of te downloaden en bevat plaatjes van wat beter niet gegeten kan worden en wat wel. Verder staan er voorbeelden van ontbijt, lunch en diner in.

Het Diabetesfonds heeft een brochure Lekker en Gezond Eten met Diabetes uitgebracht die gebaseerd is op de richtlijnen van de NDF.

De website Eetstoplicht is geschikt voor laaggeletterden en anderstaligen. Doel is dat de gebruikers zelf bewuste voedingskeuzes kunnen maken en voedingsvaardiger worden met behulp van video’s op eigen telefoon, tablet of pc. Eetstoplicht bevat ook eetadvieskaarten met een totaaloverzicht, zowel in beeldtaal als in de uitgebreide geschreven Nederlandse tekstversie. De eetadvieskaarten zijn digitaal te bekijken. Inhoudelijk is Eetstoplicht gebaseerd op de meest recente Voedingsrichtlijn Diabetes van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF).

Via het programma Clear kan gemeten worden met behulp van een sensor wat het effect is van voeding op de bloedglucose van het lichaam, waarna iemand een gepersonaliseerd voedingsplan krijgt.

Roken
Roken is de belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten, ook bij mensen met diabetes. Daarnaast verhoogt roken het risico op retino- en nefropathie. Stoppen met roken levert belangrijke gezondheidswinst op en is daarom een integraal onderdeel van vele behandelprogramma’s.

Alcohol
Alcohol en diabetes gaan niet goed samen. De bloedsuikerspiegel wordt verstoord door alcoholgebruik, omdat de lever tijdens het afbreken van alcohol geen glucose kan vormen, maar ook omdat alcohol veel koolhydraten (en dus suiker) levert.

Effecten van alcohol op de glucosewaardes
Alcohol geeft direct na het drinken een stijging van de bloedsuiker, zeker als het drankje veel koolhydraten bevat (bijvoorbeeld mixdrankjes). Na enkele uren heeft alcohol echter een verlagend effect op de bloedsuikerwaarde, waardoor het voor een hypoglycemie kan zorgen. Dat komt doordat de lever nodig is om glucose te maken (gluconeogenese), waardoor de bloedsuikerspiegel op peil blijft als je lang niet eet. Maar wanneer alcohol wordt afgebroken in de lever, is de lever “te druk” om glucose te maken en kan een hypoglycemie ontstaan. Na een avond alcoholgebruik kan het glucoseverlagend effect zeker 6 – 8 uur duren en in sommige gevallen zelfs 24 uur, want de lever breekt 1 glas alcohol in ongeveer 1,5 uur af. Door alcohol voel je de hypoglycemie minder goed aankomen. Daarnaast zijn de verschijnselen vergelijkbaar met dronkenschap waardoor er verwarring kan ontstaan in de omgeving. Door alcohol kun je in een diepere slaap komen: je wordt veel minder gemakkelijk wakker uit een hypoglycemie. In erge gevallen kan dit leiden tot bewustzijnsverlies, epileptische aanvallen of zelfs overlijden.

Risico op verergering van de gevolgen van diabetes
Zwaar alcoholgebruik, vanaf 6 eenheden per dag, verhoogt de kans op het ontwikkelen van diabetes. De combinatie van zwaar drinken en al bestaande diabetes verhoogt de kans op hart- en vaatziekten, leverschade, verminderde nierfunctie of nierfalen, schade aan het netvlies van het oog, en neurologische stoornissen. Deze orgaanschade verhoogt de kans op vroegtijdig overlijden. Omdat zwaar alcoholgebruik een ongunstig effect heeft op diabetes, is het van belang om tijdens de behandeling van diabetespatiënten in kaart te brengen of en in welke mate alcohol wordt gebruikt. Ook omdat zwaar alcoholgebruik goede ‘diabetes zelfzorg’ verhindert. Aan mensen met diabetes is het goed om het advies te geven om altijd ook wat te eten wanneer alcohol gedronken wordt, om te voorkomen dat er een hypoglycemie ontstaat.  

Wat is aanvaardbaar alcoholgebruik?
Uit onderzoek gedaan door wetenschappers van Oxford University blijkt dat geen alcohol drinken altijd beter is dan wel alcohol drinken. 1 glas wijn kan al schadelijk zijn. Daarom raadt het Trimbos Instituut aan helemaal geen alcohol te drinken of in ieder geval niet meer dan 1 glas alcohol per dag. Het Expertisecentrum Alcohol van het Trimbos-instituut verdeelt de mensen die alcohol drinken onder in drie groepen:
  • Mensen die niet of nauwelijks drinken. Nauwelijks is dan ten hoogste 1 glas per dag.
  • Overmatige drinkers: mensen die meer dan 21 glazen alcohol drinken per week (mannen) of meer dan 14 glazen alcohol per week (vrouwen).
  • Zware drinkers: mensen die minstens 1 keer per week ten minste 6 glazen alcohol drinken op 1 dag (mannen) of 4 glazen op 1 dag (vrouwen).
Kijk voor meer info over alcohol en diabetes op Trimbos.

Op deze pagina vind je informatie over:
1. Preferentie- of substitutiebeleid
2. Behandelstappen
3. Stap 1 Methformine
4. Stap 2 Gliclazide
5. Stap 3 Middel langwerkende insuline
6. Stap 4 Intensivering insuline therapie
7. Basaal bolusregime
8. GLP-1-receptoragonisten
9. Diabetes en afvallen
10. Educatie en ondersteunende materialen

Preferentie- of substitutiebeleid

Elke zorgverzekeraar heeft een eigen beleid voor de zorg die de apotheek levert. Het gaat dan bv om:
  • Welk merk medicijn
  • De vergoeding en verkrijgbaarheid van medische hulpmiddelen
  • De mogelijkheid tot een medicatiebeoordeling.
Het omzetten van geneesmiddelen vanwege preferentiebeleid gebeurt dagelijks in Nederlandse apotheken. Diverse zorgverzekeraars voeren een preferentiebeleid op het gebied van insuline. Vanaf 1 januari 2021 is dit, naast de langwerkende insuline glargine (Lantus, Abasaglar), ook op de kortwerkende insuline aspart, isofaan en lispro (Novorapid, Fiasp, Humuline, Humalog). Andere zorgverzekeraars (waaronder DSW) voeren geen preferentiebeleid, maar wel een substitutiebeleid of ‘laagste prijs’ beleid. Hierbij worden apotheken geacht patiënten om te zetten naar de goedkoopste geneesmiddel merken. Wanneer dit niet gebeurt, betaalt de apotheek het prijsverschil zelf bij of wordt er gekort op het tarief.

De KNMP (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie) adviseert apothekers om in regionaal verband afspraken te maken over de implementatie van het voorkeursbeleid op insuline door zorgverzekeraars. Communicatie en overleg tussen alle betrokkenen – waaronder voorschrijvers, zorgverleners en patiënten – is dus van essentieel belang, net als adequate begeleiding van de patiënt wanneer een biosimilar overwogen wordt. Het wordt ontraden om patiënten met een hoog risico op ontregeling van de glucosespiegel om te zetten naar een biosimilar.
Tevens roept de KNMP apothekers op om patiënten die Fiasp gebruiken niet zonder meer over te zetten op Novorapid of de biosimilar insuline aspart. De biosimilar Fiasp bevat de werkzame stof insuline aspart, met toevoeging van de hulpstof nicotinamide waardoor de werking sneller intreedt in vergelijking met Novorapid of insuline aspart.

Omzetting van de ‘reguliere’ insuline naar een biosimilar mag alleen in overleg met patiënt én arts gedaan worden waarbij de overstap zorgvuldig gemonitord moet worden. Let er wel op dat het beter is om eventueel andere naaldjes voor te schrijven (BD-naaldjes i.p.v. Novofine naaldjes in verband met mogelijke lekkage anders).
Nieuwe gebruikers kunnen wel, conform het voorkeursbeleid van verzekeraars, biosimilar insuline voorgeschreven krijgen maar ook hierbij dienen goede afspraken gemaakt te zijn tussen voorschrijver en apotheker.

Aandachtspunten voor het overstappen van/naar biosimilar insuline zijn beschreven in een document. Kijk hiervoor op de site van de Nederlandse Diabetes Federatie. Meer informatie over biosimilars is ook te vinden op Initiatiefgroep Biosimilars Nederland of de KNMP.

Aan het einde van het jaar kunnen mensen overstappen van zorgverzekeraar bv om zelf te bepalen waar zij hun diabetesmaterialen willen bestellen. Hiervoor kunnen zij gebruik maken van het document Zorgverzekering en apotheek 2022.

Behandelstappen
De behandeling bestaat uit een aantal stappen waarbij de doorstroming naar een volgende stap afhangt van het wel of niet bereiken van de glycemische instelling:
  • De nuchtere glucosewaarden worden gebruikt om de dosering van de voorgeschreven medicatie iedere twee tot vier weken aan te passen
  • Indien de nuchtere glucosewaarde de streefwaarde heeft behaald, kan het HbA1c bepaald worden om te kijken of de beoogde glycemische instelling is behaald of dat moet worden over gegaan op verdere intensivering.
Een hoge nuchtere glucosewaarde hoeft niet altijd direct tot intensivering van de behandeling te leiden. Blijkt bij de volgende nuchtere glucosemeting deze waarde opnieuw te hoog, dan wordt het HbA1c bepaald. Bij een HbA1C beneden de streefwaarde is intensivering van de behandeling niet nodig en is in het vervolg het HbA1c leidend voor aanpassing van de medicatie.

Een goede nuchtere glucosewaarde bij een hoog HbA1c duidt erop dat de patiënt mogelijk minder goed is gereguleerd dan de nuchtere waarde suggereert.

Streefwaarden worden individueel bepaald. De belangrijkste factoren hierbij zijn:
  • De leeftijd van de patiënt
  • De intensiteit van de diabetesbehandeling
  • De diabetesduur.
Daarnaast is comorbiditeit met eventuele complicaties van belang. Uiteraard weegt de wens van de patiënt zwaar met het oog op de haalbaarheid van de streefwaarden. ZEL volgt het algoritme voor het bepalen van de HbA1c streefwaarde, zoals dat in de NHG-standaard is opgenomen:

De HbA1c streefwaarde: Leeftijd < 70 jaar
Ongeacht diabetesduur

De HbA1c streefwaarde:
≤ 53 mmol/mol
≤ 53 mmol/mol

De HbA1c streefwaarde: Leeftijd ≥ 70 jaar
Diabetesduur < 10 jaar
Diabetesduur ≥ 10 jaar

De HbA1c streefwaarde: Leefstijladvisering of metformine monotherapie
≤ 53 mmol/mol
≤ 53 mmol/mol

De HbA1c streefwaarde: Andere middelen
54 - 58 mmol/mol
54 - 64 mmol/mol

De HbA1c streefwaarde: Kwetsbare ouderen of mensen met verkorte levensverwachting
Ongeacht diabetesduur of medicatie

De HbA1c streefwaarde:
54 - 69 mmol/mol of glucosewaarden van 6 - 15 mmol/l

De HbA1c streefwaarde:
Leeftijd < 70 jaarOngeacht diabetesduur
≤ 53 mmol/mol≤ 53 mmol/mol
Leeftijd ≥ 70 jaarDiabetesduur < 10 jaarDiabetesduur ≥ 10 jaar
Leefstijladvisering of metformine monotherapie≤ 53 mmol/mol≤ 53 mmol/mol
Andere middelen54 - 58 mmol/mol54 - 64 mmol/mol
Kwetsbare ouderen of mensen met verkorte levensverwachtingOngeacht diabetesduur of medicatie
54 - 69 mmol/mol of glucosewaarden van 6 - 15 mmol/l

Stap 1 Metformine
Aandachtspunten bij de behandeling:
  • Staak de metformine tijdelijk bij (dreigende) dehydratie, bijv. bij intercurrente ernstige diarree, braken of koorts; vooral bij een verminderde nierfunctie (eGFR < 60 ml/ min/1,73 m2) bestaat er onder deze omstandigheden een verhoogd risico op melkzuuracidose.
  • Begin met een lage dosis en verhoog de dosering geleidelijk om de kans op maag-darmklachten te verkleinen. Verlaag de dosering zo nodig (tijdelijk)
  • Dosering bij verlaagde nierfunctie:  

    eGFR 60 - 89 ml/min
    Dosering metformine Max. 3 g/dag in 2 - 3 doses
    * maximale doering alleen nuttig bij BMI > 30 kg/m2
    * overweeg bij maximale dosering dosisreductie als nierfunctie afneemt

    eGFR 50 - 59 ml/min
    Dosering metformine Max. 2 gr/dag in 2 - 3 doses

    eGFR 30 - 49 ml/min
    Dosering metformine 1 gr/dag in 2 doses

    eGFR 10 - 30 ml/min
    Dosering metformine Max. 500 mg/dag, bij voorkeur in 2 doses (2 x 250 mg)

    eGFRDosering metformine
    60 - 89 ml/minMax. 3 g/dag in 2 - 3 doses
    * maximale doering alleen nuttig bij BMI > 30 kg/m2
    * overweeg bij maximale dosering dosisreductie als nierfunctie afneemt
    50 - 59 ml/minMax. 2 gr/dag in 2 - 3 doses
    30 - 49 ml/min1 gr/dag in 2 doses
    10 - 30 ml/minMax. 500 mg/dag, bij voorkeur in 2 doses (2 x 250 mg)
Vanaf 1 december 2018 beschikbaar: Glucient® SR, een nieuwe (duurdere!) metformine met verlengde afgifte die 1x per dag kan worden ingenomen. Glucient® SR is een behandeloptie voor diabetes type 2 patiënten:
  • die gastro-intestinale (GI) intolerantie ervaren bij metformine IR (directe afgifte)
  • die hun medicatielast willen terugdringen naar 1x daags, één of twee tabletten tegelijk
  • bij wie lagere doseringsfrequentie de medicatietrouw kan verhogen.
Morbiditeit die tot problemen kunnen leiden (zoals lactaatacidose) bij gebruik van metformine
  • verminderde nierfunctie
  • hartfalen: pas op bij instabiel, gedecompenseerd hartfalen met verminderde weefselperfusie
  • longziekten: pas op bij condities met verminderde weefselhypoxie
  • ernstige systemische infecties: pas op bij sepsis
  • chronisch alcoholisme: pas ook op bij acute alcoholintoxicatie.
Stap 2 Gliclazide
Gliclazide heeft twee verschillende tabletpreparaten met verschillende farmacokinetische eigenschappen: 1 tablet 80 mg gliclazide mga (middellangwerkend) komt ongeveer overeen met 1 tablet 30 mg gliclazide mga (langwerkend). In verband met de farmacokinetische verschillen kunnen de preparaten niet gecombineerd worden. Wissel ook niet tussen de preparaten.

Ernstige infecties kunnen hypoalbuminurie veroorzaken. Gliclazide is voor 95% aan albumine gebonden. Indien door de infectie de hoeveelheid albumine is gedaald, stijgt de vrije fractie gliclazide. Dit kan de werking van gliclazide versterken, waardoor hypo’s kunnen ontstaan.

Gliclazide kan zonder dosisaanpassing gebruikt worden bij een verminderende nierfunctie (eGFR 10-50 ml/min/1,73m2).

Stap 3 (Middel)langwerkende insuline
Weeg vanaf deze stap het belang van het strikt halen van de HbA1c -streefwaarde af in relatie tot factoren zoals leeftijd, comorbiditeit, complicaties, haalbaarheid en motivatie van de patiënt.

Om onderliggende factoren in kaart te brengen, van wat de reden is dat een patiënt tegen het spuiten van insuline opziet, kan een test gemaakt worden.

Behandeling met eenmaal daags middellangwerkende insuline (NPH-insuline) heeft, net als bij de NHG, ook bij ZEL de voorkeur. Deze voorkeur is gebaseerd op de effectiviteit, de ruime ervaring met het middel en de goede lange termijn veiligheid. Er kunnen redenen zijn om in plaats van insuline te kiezen voor een dipeptidyl-peptidase-4-remmer (DPP-4-remmer) of glucagon-like peptide-1-receptoragonist (GLP-1-receptoragonist).

NPH-insuline kan zonder dosisaanpassing gebruikt worden bij een stabiel verminderde nierfunctie.

Houd rekening met gewichtstoename (circa 2 tot 4 kg, afhankelijk van de insulinedosering en het voedings- en beweegpatroon van de patiënt) en de kans op hypoglykemieën, die toeneemt met het intensiveren van de insulinetherapie.

Handel als volgt:
  • Continueer metformine en bij voorkeur ook het sulfonylureumderivaat. Staak het gebruik van een eventuele DPP-4-remmer (wordt niet vergoed i.c.m. insuline).
  • Streefwaarde van het nuchtere bloedglucose is 4,5-8 mmol/l.
  • Start met 10 E (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline) tussen avondeten en voor het slapengaan.
  • Bepaal dagelijks het nuchtere glucose en pas elke twee tot drie dagen de insulinedosering aan, op basis van het volgende schema:
    • nuchtere bloedglucose > 10 mmol/l: verhoog met 4E
    • nuchtere bloedglucose 8 -10 mmol/l: verhoog met 2 tot 4E
    • nuchtere bloedglucose 4,5 -8 mmol/l: continueer dezelfde dosering
    • nuchtere bloedglucose < 4,5 mmol/l of nachtelijke hypoglykemieën: verlaag met 2 tot 4E.
Overige aandachtspunten:
  • Er is geen vaste bovengrens van het aantal eenheden insuline dat per injectie kan worden toegediend. Raadpleeg voor het bepalen van het maximaal toe te dienen volume insuline de bijsluiter van de betreffende insuline. Als de bijsluiter geen maximum vermeldt, kan de maximale dosering van de insulinepen worden aangehouden. Overweeg om bij klachten (pijn, lekkage, huidschade) de insulinedosis te splitsen en op twee plaatsen te injecteren.
  • Dagcurven zijn alleen nodig bij een discrepantie tussen de nuchtere waarde en het HbA1c.
  • In geval van hypoglykemie kan worden overgeschakeld op een langwerkend insuline-analoog.
  • Overweeg in geval van erg wisselende glucosewaarden (ondanks een correcte injectietechniek) de NPH-insuline te vervangen door een langwerkend insuline-analoog om te zien of daarmee een voorspelbaarder glucosebeloop optreedt.
Het is niet goed te voorspellen hoeveel het HbA1c daalt bij intensivering van de insulinebehandeling. Ook wordt niet altijd een goede diabetesregulering bereikt met hoge doseringen. In dat geval is het niet zinvol om de dosering steeds verder op te hogen, maar kan beter gekozen worden voor een ander insulineregime (of eventueel het toevoegen van een GLP-1-receptoragonist, indien niet eerder gebruikt). In de standaard wordt toevoegen van een DPP-4-remmer ook als mogelijkheid genoemd, dit wordt echter in combinatie met insuline niet vergoed!

Gebruik M&I verrichting instellen op insuline
Voor het instellen op insuline kan de M&I verrichting instellen op insuline (code 13030) gebruikt worden. 
Omschrijving:
Instellen van DM-patiënt op insuline door de huisarts, waarbij de patiënt in de eerste lijn blijft en dus niet wordt verwezen naar de tweede lijn.

Voorwaarde:
  • Het betreft patiënten met DM type II, die van orale medicatie overgaan op insuline
  • De huisarts heeft een aantoonbare opleiding insulinetherapie met goed gevolg afgerond en volgt tenminste eenmaal per 3 jaar een relevante bijscholingscursus
  • Deze verrichting wordt uitgevoerd conform de NHG-standaard M01 en NDF Zorgstandaard
  • Er is sprake van een georganiseerde en schriftelijk vastgelegde samenwerking met internist en/of DM-verpleegkundige.
Declaratie:
  • Tarief mag maximaal vier keer per verzekerde per kalenderjaar gedeclareerd worden
  • De verrichting mag slechts 1 jaar per verzekerde gedeclareerd worden
  • Deze verrichting is enkel te declareren wanneer de huisarts(enpraktijk) is aangesloten bij een eerstelijns diabetesketen
  • Deze verrichting is niet te declareren in combinatie met een gelijkwaardige ziekenhuis DBC.
Meerverbruik strips
Het kan door omstandigheden gebeuren dat een patiënt die insuline spuit, niet uitkomt met de “normale” hoeveelheid strips. De normale hoeveelheid is:
  • maximaal éénmalig 100 teststrips voor diabeten die nagenoeg zijn uitbehandeld met orale bloedsuikerverlagende middelen, waarbij behandeling met insuline wordt overwogen;
  • maximaal 100 strips per 3 maanden voor diabeten die één- tot tweemaal per dag een insuline injectie nodig hebben;
  • maximaal 400 teststrips per 3 maanden voor diabeten die 3 of meer insuline injecties per dag nodig hebben of diabeten die een insulinepomp hebben.
Wanneer een patiënt meer strips nodig heeft dan het bovenstaande, dient bij de zorgverzekeraar een formulier ingevuld te worden. Dit kan bv het geval zijn bij instellen op insuline.

In het geval van DSW kan het DSW Aanvraagformulier meerverbruik Diabetes tekstmateriaal gebruikt worden om, goed onderbouwd, meer strips aan te vragen direct bij de zorgverzekeraar (op het formulier staat het e-mailadres waar het formulier naar toe verstuurd kan worden).

Stap 4 Intensivering insuline therapie
Wanneer de glycemische instelling onvoldoende blijft, kan worden overgeschakeld op een tweemaal daags schema mixinsuline of een schema met snelwerkende insuline vóór de hoofdmaaltijd(en) gecombineerd met middellangwerkende insuline voor de nacht (basaal bolusregime).

Bij het maken van een keuze tussen deze twee insulineregimes, spelen onder andere de volgende factoren een rol: patiëntkenmerken (leefpatroon, vaste werktijden, fysieke activiteit, gezondheidsvaardigheden), de mogelijkheid tot zelfcontrole en zelfaanpassing van de insulinedosering en de motivatie van de patiënt.

Omdat de mixinsulines een combinatie bevatten van snel- en langwerkende insuline, is het regime minder flexibel dan een basaal bolusregime. Maar voor diabetespatiënten met een regelmatig eetpatroon, die gebaat zijn bij een simpeler schema dan een basaal bolusregime, kan het een goede keuze zijn.

Indien wordt overgeschakeld op tweemaal daags mixinsuline of een basaal bolusregime, is een – soms aanzienlijke – gewichtstoename te verwachten. Bereid de patiënt hierop voor.

Tweemaal daags mixinsuline
Handel als volgt:
  • continueer metformine en staak het sulfonylureumderivaat. Staak het gebruik van een eventuele DPP-4-remmer (wordt niet vergoed i.c.m. insuline).
  • neem 80% van de totale dagdosis insuline tijdens het eenmaal daagse regime en verdeel deze hoeveelheid in twee delen: geef twee derde van het aantal E vóór het ontbijt en een derde van het aantal E vóór het avondeten;
  • pas de dosering aan tot een nuchtere bloedglucose van 4,5-8 mmol/l en postprandiale glucose < 10 mmol/l;
  • als er geen acceptabel resultaat wordt behaald, is overstappen op een basaal bolusregime een optie.
Basaal bolusregime
Snelwerkend maaltijdinsuline is bedoeld om de postprandiale glucosepieken af te vlakken. Het is niet altijd nodig om bij alle hoofdmaaltijden insuline te geven. Een basaal bolusregime kan betekenen dat naast het (middel)langwerkende insuline voor de nacht (= basaal) bij een, twee of drie hoofdmaaltijden een snelwerkend insuline (= bolus) wordt gegeven. Een geleidelijke aanpak is om eerst alleen een snelwerkend insuline te gebruiken voor de hoogst gemeten piek. Start, indien er geen piek is, voor het ontbijt. Verwijzing naar een diëtist (zeker bij een onregelmatige leefstijl en eetgewoontes) is van belang om een adequate regulatie te bereiken.

Handel als volgt:
  • continueer metformine en staak het sulfonylureumderivaat. Staak het gebruik van een eventuele DPP-4-remmer (wordt niet vergoed i.c.m. insuline).
  • bij overschakeling van eenmaal daags insuline naar een basaal bolusregime: start met 4E snelwerkend insulineanaloog bij de maaltijd en verhoog zo nodig stapsgewijs met 2E. Continueer de (middel)langwerkende insuline in ongewijzigde dosering;
  • bij overschakeling van een tweemaal daags schema naar een basaal bolusregime: neem 80% van de totale dagdosis insuline en verdeel deze hoeveelheid in vier delen: driemaal 20% snelwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden en 40% (middel-) langwerkende insuline, in één portie voor de nacht;
  • pas de dosering aan tot een nuchtere bloedglucose van 4,5-8 mmol/l en postprandiale glucose < 10 mmol/l.
Soms is het niet mogelijk het stappenplan te volgen vanwege contra-indicaties, bijwerkingen of de keuze van de patiënt. In dit geval kan je overwegen een ander middel in te zetten.

Betrek bij de keuze naast het BMI ook andere factoren, zoals mate van gewenste HbA1c-daling, leefstijl, therapietrouw, contra-indicatie, veiligheid op langere termijn en vergoeding:
  • DPP-4-remmers hebben de voorkeur op basis van toedieningsvorm, vergoedingsvoorwaarden en kosten.
  • GLP-1-receptoragonisten hebben de voorkeur in verband met het gunstige effect op het gewicht.

Je kan tevens gebruik maken van de keuzetabel van thuisarts.nl.

NPH-insuline
Toediening Subcutaan
HbA1c-daling t.o.v. placebo > 18 mmol/mol
Kans op hypoglykemie Matig
Effect op gewicht Toename
Lange termijn veiligheid Goed
Kosten* Matig **

DPP4-remmers
Toediening Oraal
HbA1c-daling t.o.v. placebo 8 - 11 mmol/mol
Kans op hypoglykemie Laag
Effect op gewicht Toename (gering)
Lange termijn veiligheid Waarschijnlijk goed
Kosten* Matig

GLP1-RA
Toediening Subcutaan
HbA1c-daling t.o.v. placebo 11 - 18 mmol/mol
Kans op hypoglykemie Laag
Effect op gewicht Afname
Lange termijn veiligheid Waarschijnlijk goed
Kosten* Zeer hoog

* Prijscategorieën (kosten per maand bij gemiddelde dosering): laag < € 20,50: hoog € 50 - € 100; zeer hoog > € 100,-
Toediening
HbA1c-daling t.o.v. placebo
Kans op hypoglykemie
Effect op gewicht ** Inclusuief aanvullende kosten zoals bloedglucosestrips

ToedieningHbA1c-daling t.o.v. placeboKans op hypoglykemieEffect op gewichtLange termijn veiligheidKosten*
NPH-insulineSubcutaan> 18 mmol/molMatigToenameGoedMatig **
DPP4-remmersOraal8 - 11 mmol/molLaagToename (gering)Waarschijnlijk goedMatig
GLP1-RASubcutaan11 - 18 mmol/molLaagAfnameWaarschijnlijk goedZeer hoog
* Prijscategorieën (kosten per maand bij gemiddelde dosering): laag < € 20,50: hoog € 50 - € 100; zeer hoog > € 100,- ** Inclusuief aanvullende kosten zoals bloedglucosestrips

Er dient tevens rekening gehouden te worden met de vergoeding:
  • DPP-4-remmers worden niet vergoed i.c.m. insuline.
  • Patiënten met metformine en een SU-derivaat of patiënten met optimaal getitreerd basaal insuline, krijgen GLP-1-agonisten alleen vergoed bij een BMI ≥ 30 kg/m2.
Het combineren van DPP-4-remmers en GLP-1-receptoragonisten is niet zinvol.

DPP-4-remmers
Hoewel deze middelen een gunstig bijwerkingenprofiel hebben en de cardiovasculaire veiligheid voor een deel van de middelen op de korte en middellange termijn voldoende is aangetoond, is er nog enige onzekerheid over het optreden van bepaalde bijwerkingen (bijvoorbeeld pancreatitis, hartfalen) op de lange termijn.

Een cardiovasculair veiligheidsonderzoek toont dat sitagliptine ten opzichte van placebo de sterfte en macrovasculaire morbiditeit niet verhoogt. Behandeling met saxagliptine wordt niet aanbevolen, omdat de kans op hartfalen mogelijk verhoogd is. Van linagliptine en vildagliptine zijn er (nog) geen gegevens bekend uit cardiovasculaire veiligheidsonderzoeken.

Linagliptine (Trajenta®)
Dosering 5 mg 1dd
Bij verminderde nierfunctie Geen dosisaanpassing nodig

Saxagliptine (Onglyza®)
Dosering 5 mg 1dd
Bij verminderde nierfunctie 2,5 mg 1dd bij eGFR < 60

Sitagliptine (Januvia®)
Dosering 100 mg 1dd
Bij verminderde nierfunctie Geen dosisaanpassing nodig bij eGFR ≥ 45 ml/min
50 mg 1dd bij eGFR < 45
25 mg 1dd bij eGFR < 30

Vildagliptine (Galvus®)
Dosering 50 mg 2dd
Bij verminderde nierfunctie 50 mg 1dd bij eGFR < 50

DoseringBij verminderde nierfunctie
Linagliptine (Trajenta®)5 mg 1ddGeen dosisaanpassing nodig
Saxagliptine (Onglyza®)5 mg 1dd2,5 mg 1dd bij eGFR < 60
Sitagliptine (Januvia®)100 mg 1ddGeen dosisaanpassing nodig bij eGFR ≥ 45 ml/min
50 mg 1dd bij eGFR < 45
25 mg 1dd bij eGFR < 30
Vildagliptine (Galvus®)50 mg 2dd50 mg 1dd bij eGFR < 50

Behandeling:
  • Continueer de metformine en het sulfonylureumderivaat
  • Overweeg de dosering van het sulfonylureumderivaat te verlagen om hypoglykemie te voorkomen
  • Evalueer de effectiviteit van de behandeling na zes maanden:
    • Behandeling onvoldoende effectief (daling HbA1c < 5 mmol/mol):
      • staak de DPP-4-remmer en start eenmaal daags insuline
      • eventueel GLP-1-receptoragonist bij een BMI ≥ 30 kg/m2
    • Behandeling wel effectief (daling HbA1c ≥ 5 mmol/mol), maar de streefwaarde wordt niet behaald
      • overstap naar een van de andere middelen wenselijk?
GLP-1-receptoragonisten
GLP-1-receptoragonisten moeten subcutaan worden toegediend, zelfcontrole is niet nodig.
Voor het verkrijgen van een recept is een artsenverklaring nodig. Wanneer iemand al insuline gebruikt, is een andere artsenverklaring nodig.

Dulaglutide (Trulicity®)
Monotherapie
Combinatietherapie
Dosering 0,75 mg 1x/week
1,5 mg 1x/week
Bij verminderde nierfunctie Gebruik bij eindstadium nierziekte (eGFR <15)
wordt ontraden
Overweeg voor kwetsbare patiënten, zoals
ouderen ≥ 75 jaar, een begin dosering van
0,75 mg 1x/week

Exenatide (Byetta®)
Directe afgifte
Dosering 5 µg 2dd gedurende minstens 1 maand
Vervolgens zn. ophogen tot max. 10 µg 2 dd
Bij verminderde nierfunctie Bij eGFR 30 - 50 of bij ouderen > 70 jaar: eventuele
dosisverhoging naar 10 µ voorzichtig uitvoeren
Niet aanbevolen bij eGFR < 30

(Bydureon®)
Verlengde afgifte
Dosering 2 mg 1x/week, steeds op dezelfde dag
Bij verminderde nierfunctie Niet aanbevolen bij eGFR < 50

Liraglutide (Victoza®)
Dosering 0,6 mg 1dd
Na tenminste één week de dosering
verhogen naar 1,2 mg 1dd
Bij verminderde nierfunctie Niet aanbevolen bij eGFR < 15

Lixisenatide (Lyxumia®)
Dosering 10 µg 1dd gedurende 14 dagen.
Vervolgens overgaan op onderhoudsdosering
20 µg 2dd
Bij verminderde nierfunctie Bij eGFR 30 - 50 of bij ouderen > 70 jaar: eventuele
dosisverhoging naar 10 µ voorzichtig uitvoeren
Niet aanbevolen bij eGFR < 30

Semaglutide (Ozempic®)
Dosering 0,25 mg 1x/week gedurende vier weken.
Na tenminste vier weken de dosering
verhogen naar 0,5 mg 1x/week
(onderhoudsdosering). Eventueel verder
verhogen naar 1 mg 1x/week voor
optimalisering.
Bij verminderde nierfunctie Geen dosisaanpassing op basis van leeftijd,
nierfuncie- of leverfunctiestoornis
Ervaring bij patiënten ≥ 75 jaar of ernstige
nier- of leverfunctiestoornis beperkt
Ervaring bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornis
beperkt (voorzichtigheid geboden)

DoseringBij verminderde nierfunctie
Dulaglutide (Trulicity®)
Monotherapie
Combinatietherapie
0,75 mg 1x/week
1,5 mg 1x/week
Gebruik bij eindstadium nierziekte (eGFR <15)
wordt ontraden
Overweeg voor kwetsbare patiënten, zoals
ouderen ≥ 75 jaar, een begin dosering van
0,75 mg 1x/week
Exenatide (Byetta®)
Directe afgifte
5 µg 2dd gedurende minstens 1 maand
Vervolgens zn. ophogen tot max. 10 µg 2 dd
Bij eGFR 30 - 50 of bij ouderen > 70 jaar: eventuele
dosisverhoging naar 10 µ voorzichtig uitvoeren
Niet aanbevolen bij eGFR < 30
(Bydureon®)
Verlengde afgifte
2 mg 1x/week, steeds op dezelfde dagNiet aanbevolen bij eGFR < 50
Liraglutide (Victoza®)0,6 mg 1dd
Na tenminste één week de dosering
verhogen naar 1,2 mg 1dd
Niet aanbevolen bij eGFR < 15
Lixisenatide (Lyxumia®)10 µg 1dd gedurende 14 dagen.
Vervolgens overgaan op onderhoudsdosering
20 µg 2dd
Bij eGFR 30 - 50 of bij ouderen > 70 jaar: eventuele
dosisverhoging naar 10 µ voorzichtig uitvoeren
Niet aanbevolen bij eGFR < 30
Semaglutide (Ozempic®)0,25 mg 1x/week gedurende vier weken.
Na tenminste vier weken de dosering
verhogen naar 0,5 mg 1x/week
(onderhoudsdosering). Eventueel verder
verhogen naar 1 mg 1x/week voor
optimalisering.
Geen dosisaanpassing op basis van leeftijd,
nierfuncie- of leverfunctiestoornis
Ervaring bij patiënten ≥ 75 jaar of ernstige
nier- of leverfunctiestoornis beperkt
Ervaring bij patiënten met ernstige leverfunctiestoornis
beperkt (voorzichtigheid geboden)

Aandachtspunten bij de behandeling:
  • Continueer de metformine en het sulfonylureumderivaat. Overweeg de dosering van het sulfonylureumderivaat te verlagen om hypoglykemie te voorkomen.
  • Evalueer de effectiviteit van de behandeling na zes maanden:
    • Behandeling onvoldoende effectief (daling HbA1c < 5 mmol/mol): staak de GLP-1-receptoragonist en start eenmaal daags insuline.
    • Indien de behandeling wel effectief is (daling HbA1c ≥ 5 mmol/mol), maar de streefwaarde niet wordt behaald, bespreek dan met de patiënt of overstap naar eenmaal daags insuline wenselijk is. Betrek hierbij factoren als gebruiksgemak, bijwerkingen en het belang om de HbA1c -streefwaarde te behalen.
Indien de behandeling aanvankelijk effectief was, maar het HbA1c na verloop van tijd oploopt tot boven de streefwaarde: staak de GLP-1-receptoragonist en start eenmaal daags insuline.

Er zijn ook combinatiepreparaten van GLP-1-RA met insuline beschikbaar zoals Insuline Degludec met Liraglutide (Xultophy®) of Insuline Glargine met Lixisenatide (Suliqua®).

Educatie aan de patiënt
  • Eventueel verwijzing en begeleiding door diëtist
  • Aanpassen dieet
    1. Kleinere porties eten
    2. Spreiding koolhydraten
    3. Vetrijke maaltijden kunnen meer klachten geven (door maagontlediging)
    4. Genoeg water drinken
  • Leren luisteren naar het lichaam en verzadiging aanvoelen. Vol is vol, niet blijven eten
  • Coachen leefstijlverandering: stimuleer beweging en gezonde voeding
  • Bespreek mogelijke verandering in voedingstoffen, vitaminen, mineralen
Injecteren
Neem bij het voorschrijven de functionaliteit van het daarbij horende systeem in overweging. De keuze voor het toedieningssysteem wordt medebepaald door het middel dat de patiënt gaat gebruiken.

GLP-1-RA wordt subcutaan gespoten, in buik, bovenbeen of arm. Dit betekent dat spuitplaatsen goed gecontroleerd moeten worden!

Verwijzing specialist
Landelijk worden door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) afspraken gemaakt rondom de organisatie van de zorg voor mensen met Diabetes Mellitus type 2, zie ook de NDF (Nederlandse Diabetes Federatie). De werkgroep DM van ZEL heeft jaarlijks overleg met de internisten van het Vlietland Ziekenhuis en het RdGG en vormen gezamenlijk een expertgroep. Deze expertgroep is een aantal keer bijeengekomen en heeft een Regionale Transmurale Afspraak DM type 2 opgesteld. De volledige RTA is hier te vinden.

Op diabetesgeneeskunde.nl is een vergoedingstabel te vinden voor de nieuwste middelen.

Diabetes en afvallen
Mensen kunnen via verschillende wegen proberen af te vallen. Om te inventariseren wat de patiënt wil kan de Brochure Over Gewicht Gesproken gebruikt worden. Belangrijk is, welke weg iemand ook kiest, om medicatie op tijd af te bouwen om hypo’s te voorkomen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de handleiding medicatieafbouw.

Saxenda® is een geneesmiddel voor gewichtsbeheersing en bevat de werkzame stof liraglutide. Vanaf 1 april 2022 is er vergoeding voor een beperkte groep mensen met obesitas, zie het bericht van Zorginstituut Nederland en vragen en antwoorden over de vergoeding van Liraglutide bij obesitas. Er is een verkorte instructie m.b.t. gebruik van de pen en een patiëntenbrochure Saxenda. Helaas kan het middel dus niet bij mensen met diabetes ingezet worden aangezien er dan geen vergoeding mogelijk is.

ZEL heeft een handreiking geschreven m.b.t. de inzet van gewicht verlagende medicatie.

Educatie en ondersteunende materialen
Op de overzichtskaart staan de diverse insulines, toedieningssystemen en werkingsprofielen weergegeven.

Er zijn verder veel ondersteunende materialen beschikbaar via de diverse fabrikanten:

No show en/of zorgmijding is een uitdaging in de huisartsenpraktijk, want hoe help je mensen die niet in beeld zijn of niet geholpen willen worden? Het gaat hierbij niet om één duidelijke groep. Het kunnen mensen zijn van alle leeftijden, met uiteenlopende redenen om af te zien van zorg. 

We zien in de dagelijkse huisartspraktijk veel no-shows van patiënten met een chronische aandoening (DM2, COPD of HVZ). Ook patiënten met psychische problemen (bijv. op het spreekuur van de POH-GGZ) komen regelmatig niet opdagen. 

Wat te doen als een patiënt (weer) niet komt opdagen? Welke stappen je neemt om tot een zorgvuldige afweging te komen, kunnen per situatie verschillen. De inschatting van de huisarts speelt hierbij een cruciale rol. 

Om je hierbij te helpen heeft ZEL een adviesdocument opgesteld dat je handvatten geeft voor het signaleren en omgaan met zorgmijding in de eerste lijn. Klik hier voor het adviesdocument “Wat te doen als patiënt (weer) niet komt? No show en/of zorgmijding”.
Klik hier om terug te keren naar de begin pagina van het diabetes protocol

Downloads en links

Hieronder vindt u een overzicht van alle documenten en links van deze pagina:


Wat vond je van deze pagina?

Gerelateerd Nieuws

Zorgmijding No show Adviesdocument

Wat te doen als de patiënt (weer) niet komt opdagen?

No show en/of zorgmijding, is een uitdaging in de huisartsenpraktijk, want hoe helpt u mensen die niet in beeld zijn of niet geholpen willen worden? In de dagelijkse huisartspraktijk zien we met regelmaat no-shows van patiënten met een chronische aandoening (DM2, COPD of HVZ) of psychische problemen (bijv. op het spreekuur van de POH-GGZ).   Welke stappen u het beste kunt nemen, verschilt per situa
x