Het CVRM-spreekuur kan ingedeeld worden in een aantal stappen:
Stap 1
Patiënt heeft een HVZ doorgemaakt, is gesignaleerd en wordt opgeroepen (zie oproepbrief in Bijlage 1).
Eerste consult:
Vul bij elk herhaalbezoek het CVRM registratieprotocol in.
Stap 5
Neem de patiënt op in de oproep-, controle- en follow-up lijst (noteer wie de follow-up afspreekt en wie de oproep-, controle- en follow-up lijst beheert).
Stap 6
Overleg structureel met alle betrokken medewerkers en pas (indien gewenst) het beleid aan.
Stap 1
Patiënt heeft een HVZ doorgemaakt, is gesignaleerd en wordt opgeroepen (zie oproepbrief in Bijlage 1).
Eerste consult:
- De patiënt wordt door de huisarts en/of de POH gezien.
- Het risicoprofiel van de patiënt wordt in kaart gebracht.
- Anamnese: vragen over roken, voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, psychische stress factoren, OSAS en familieanamnese.
- Het vermogen tot zelfmanagement wordt in kaart gebracht.
- Verwijs naar de website www.thuisarts.nl voor NHG patiëntenbrieven.
- De patiënt krijgt mee:
- ingevuld laboratoriumformulier
- korte vragenlijst (zie bijlage 2)
- urine potje en sticker.
- Volg de betreffende HVZ zorgpaden (zie bijlage 8)
- Bespreek bloeduitslagen
- Meet bloeddruk (2x)
- Meet lengte, gewicht en bepaal BMI. Bepaal middelomtrek bij een BMI>30.
- Opmaken en bespreken risicoprofiel.
- Samen met de patiënt opstellen van behandelvoorstel in individueel zorgplan.
- De patiënt begeleiden conform het individuele zorgplan.
- Voer eventueel aanvullend onderzoek uit (alleen op indicatie).
- Neem, indien nodig, telefonisch contact op met specialist, paramedici (dit is afhankelijk van het consult).
Vul bij elk herhaalbezoek het CVRM registratieprotocol in.
Stap 5
Neem de patiënt op in de oproep-, controle- en follow-up lijst (noteer wie de follow-up afspreekt en wie de oproep-, controle- en follow-up lijst beheert).
Stap 6
Overleg structureel met alle betrokken medewerkers en pas (indien gewenst) het beleid aan.
Initiële jaar
In het initiële jaar zijn de consultfrequentie en begeleiding afhankelijk van de aandoening, de mate van ingesteld zijn en het individueel zorgplan. Goed ingestelde patiënten komen minimaal 1 maal per jaar voor jaarcontrole op het HVZ-spreekuur.
De HA of POH vult het registratieprotocol volledig in en stelt aan de hand van het individueel zorgplan daar waar nodig de leefstijladviezen en/of medicatie in. De POH doet in de regel de bijstelling van het leefstijladvies. Indien er een ontregeling is en medicatie-instelling nodig is, wordt de patiënt door de HA opnieuw ingesteld.
Gemiddeld genomen worden de patiënten in het eerste jaar 4 maal gezien; meestal om de 3 maanden.
Follow-up jaren, stabiel ingestelde patiënt
Na het eerste jaar (initiële jaar) vinden in de navolgende jaren (follow-up jaren) controles plaats met een controlefrequentie van minimaal 1x per jaar.
Daarbij geldt als advies dat:
De controlefrequentie wordt aan de hand van de ontregeling (tensie of lipiden) en het individueel behandelplan bijgesteld.
In het initiële jaar zijn de consultfrequentie en begeleiding afhankelijk van de aandoening, de mate van ingesteld zijn en het individueel zorgplan. Goed ingestelde patiënten komen minimaal 1 maal per jaar voor jaarcontrole op het HVZ-spreekuur.
De HA of POH vult het registratieprotocol volledig in en stelt aan de hand van het individueel zorgplan daar waar nodig de leefstijladviezen en/of medicatie in. De POH doet in de regel de bijstelling van het leefstijladvies. Indien er een ontregeling is en medicatie-instelling nodig is, wordt de patiënt door de HA opnieuw ingesteld.
Gemiddeld genomen worden de patiënten in het eerste jaar 4 maal gezien; meestal om de 3 maanden.
Follow-up jaren, stabiel ingestelde patiënt
Na het eerste jaar (initiële jaar) vinden in de navolgende jaren (follow-up jaren) controles plaats met een controlefrequentie van minimaal 1x per jaar.
Daarbij geldt als advies dat:
- de controlefrequentie in overleg met de patiënt en de HA/POH wordt vastgesteld en afhankelijk is van de gestelde behandeldoelen in het individueel zorgplan;
- de huisarts/POH de patiënt minimaal 1 maal per jaar zelf ziet;
- 1 maal per jaar een jaarcontrole plaatsvindt waar op indicatie bloed- en urineonderzoek verricht worden. Zie bijlage 7 Laboratorium en aanvullend bloedonderzoek.
De controlefrequentie wordt aan de hand van de ontregeling (tensie of lipiden) en het individueel behandelplan bijgesteld.
Tijdens de CVRM-spreekuren kan gebruik gemaakt worden van tools, die kunnen ondersteunen bij het geven van leefstijladviezen. Zo kan de huisarts of POH de tool www.watertoedoet.info gebruiken om op een begrijpelijke wijze samen met de patiënt te kijken naar de beste behandeling voor de patiënt. De tool geeft op een duidelijke manier uitleg over bijvoorbeeld een behandeling op medicamenteus gebied of op leefstijlverandering. Hiervoor heeft de patiënt wel de beschikking nodig over internet.
Verder is www.u-prevent.nl een prettige tool om de patiënt uitleg te geven over de beste medicatie keuze bijv. bij een doorgemaakt HVZ. De patiënt kan zelf zien en samen met de zorgverlener beslissen of deze medicatie bij hem/haar past en wat het kan opleveren op termijn. Met deze tool kan de zorgverlener berekenen welke winst de patiënt kan behalen op het gebied van zijn gezondheid en met name in de toekomst.
De eigen verantwoordelijkheid van de patiënt en de motivatie/betrokkenheid van de patiënt bij het behandelbeleid zijn belangrijke uitgangspunten voor persoonsgerichte zorg.
Verder is www.u-prevent.nl een prettige tool om de patiënt uitleg te geven over de beste medicatie keuze bijv. bij een doorgemaakt HVZ. De patiënt kan zelf zien en samen met de zorgverlener beslissen of deze medicatie bij hem/haar past en wat het kan opleveren op termijn. Met deze tool kan de zorgverlener berekenen welke winst de patiënt kan behalen op het gebied van zijn gezondheid en met name in de toekomst.
De eigen verantwoordelijkheid van de patiënt en de motivatie/betrokkenheid van de patiënt bij het behandelbeleid zijn belangrijke uitgangspunten voor persoonsgerichte zorg.
