Verwijsmogelijkheden huisarts

Huisartsen worden in de zorg voor kwetsbare ouderen steeds vaker geconfronteerd met complexe vraagstukken, die de competenties van de praktijk overstijgen. Ter ondersteuning van de huisartsenzorg heeft ZEL in samenwerking met de regionale partners samenwerkingsafspraken gemaakt over de ondersteuningsmogelijkheden:  

• Adviesconsultatie specialist ouderengeneeskunde (SO-consult)
• Multidisciplinair Team Ouderen (MTO)
• Urgente situaties | coördinatiepunt WSD 
• Voorzorggesprekken

In een adviesconsult onderzoekt de specialist ouderengeneeskunde (SO) de (behandel)mogelijkheden en de zorg die de patiënt nodig heeft. De specialist ouderengeneeskunde kan hiervoor bij de patiënt op huisbezoek en brengt een advies uit aan de huisarts. De huisarts blijft hoofdbehandelaar en zal het advies met de patiënt bespreken. 
Het gaat hierbij met name om kwetsbare 75-plussers met complexe problematiek. 

Contactgegevens
Voor de regio's DWO en MVS zijn verschillende afspraken en contactpersonen. Klik op één van onderstaande linkjes om de informatie van een specifieke regio te bekijken.

• Regio DWO  (Delft, Pijnacker-Nootdorp, Westland, Midden-Delfland)
• Regio MVS  (Maassluis, Vlaardingen, Schiedam)

In welke situaties biedt de SO meerwaarde?
De SO wordt vaak ingeschakeld bij complexe vraagstukken in relatie tot zelfstandig thuis wonen, maar ook voor Zorgvraag advisering en Zorgdiagnostiek.

Analyse en advisering in de thuissituatie bij complexe problematiek zoals:

• Advisering polyfarmacie
• Algehele achteruitgang
• Apathie en stemmingsproblemen
• Geheugendiagnostiek (>70 jaar)
• Geheugenproblemen, hallucinaties en verwardheid
• Mobiliteitsproblemen en vallen
• Multimorbiditeit
• Overbelaste mantelzorger
• Onbegrepen gedrag bij dementie
• Polyfarmacie
• Psychosociale ondersteuning bij probleemgedrag (inzet gedragsconsulent)
• Relationele problemen
• Somatische klachten die mogelijk samenhangen met cognitieve problemen
• Verminderde zelfredzaamheid
• Wondzorg
• Zorgmijding

Zorgvraag advisering en zorgdiagnostiek:

• Functionele- en mobiliteits ondersteuning (inzet fysiotherapeut of ergotherapeut)
• Multidisciplinaire behandeling en begeleiding chronische neurologische progressieve aandoeningen
• Multidisciplinaire behandeling en begeleiding CVA
• Nazorg na verpleeghuisopname
• Ontmoetingscentrum, dagbesteding en/of intervalopname
• Palliatieve zorg
• Zorg, opname en dagbehandeling

Het Multidisciplinair Team Ouderen (MTO) is een (nieuwe) werkwijze om de thuissituatie van ouderen met complexe problematiek (somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch en/of communicatief (SFMPC) zo optimaal mogelijk te ondersteunen. Hierdoor kan doelgerichte, tijdige zorg en ondersteuning voor kwetsbare ouderen ingezet worden. Het MTO is speciaal voor die patiënten waarvan de huisarts verwacht dat binnen 3 maanden een escalatie in de thuissituatie kan ontstaan. Klik hier voor de stappen van het MTO. 

Het MTO was al beschikbaar in DWO en is vanaf 1 september 2025 ook beschikbaar in MVS. Heb je vragen over MTO in MVS? Neem dan contact op via: MTO@argoszorggroep.nl. Voor vragen over MTO in DWO kun je contact opnemen via: TWeiss@zel.nl.

Wat biedt het MTO je als huisarts?
Je kan patiënten voor het MTO aanmelden, waarna je met een team van behandelaren (sociaal domein, 1e, 2e lijn) samenwerkt om een zorgplan af te stemmen op de situatie van je patiënt. Hiervoor wordt eerst de thuissituatie in kaart gebracht door de Verpleegkundig Specialist (VS) en/of Specialist Ouderengeneeskunde (SO). Je blijft in dit traject de hoofdbehandelaar om de continuïteit van zorg te waarborgen.

De voordelen van het MTO voor jou als huisarts zijn:  

• Je krijgt hulp bij aanpak van zorg voor de kwetsbare oudere patiënt met multimorbiditeit. 
• Je krijgt praktische adviezen over bijvoorbeeld medicatiegebruik/polyfarmacie. 
• Je krijgt adviezen voor eventuele verdere diagnostiek of aanpak bij geriatrische problemen als vallen, duizeligheid, cognitieve problemen. 
• Er ontstaat betere onderlinge samenwerking tussen deelnemende zorgverleners door inzicht in elkaars expertise. 
• Je kunt tijdig ingrijpen waardoor ernstige situaties voorkomen worden en ouderen langer zelfstandig kunnen blijven wonen met verbeterde kwaliteit van leven. 
• Er ontstaat meer zinvolle zorg omdat de multidisciplinaire benadering zorgt dat problematiek op verschillende gebieden aangepakt wordt en voorkomen wordt dat interventies dubbel ingezet worden. 

Het MTO wordt regelmatig ingezet door Alet Bong, huisarts bij praktijk Bong en Klokke en transmuraal huisarts bij RdGG. “In korte tijd weet je hoe jouw oudere patiënt het beste geholpen kan worden. Door deze preventieve aanpak verbetert de kwaliteit van leven en kan hij of zij langer en veiliger thuis blijven wonen.”

Wat wordt er van de huisarts verwacht tijdens een MTO-traject? 

• Patiënt informeren en toestemming vragen voor deelname aan het MTO 
• Deelnemen en voorbereiden van onlineoverleg voor eigen patiënt 
• Behandelplan bespreken (terugkoppelingsgesprek) tijdens een huisbezoek met patiënt. In het MTO overleg wordt besproken of VS dit terugkoppelingsgesprek zelfstandig doet of met de huisarts. 
• Eventueel verwijzingen maken voor het behandelplan, indien gewenst neemt VS dit over. 
• Regie op behandelplan (VS ondersteunt en heeft een coördinerende rol). 
• Signaleren wanneer bijsturen nodig is (eerste aanspreekpunt voor patiënt) en dit communiceren naar het MTO team.

Welke behandelaren zijn betrokken bij het MTO? 
Het vaste MTO team bestaat uit een VS, een SO, vertegenwoordigers van welzijnsorganisaties en een geriater, en wordt ondersteund door een secretaresse. In DWO werken de SO en secretaresse vanuit Pieter van Foreest en de VS en geriater vanuit het Reinier de Graaf Gasthuis. In MVS werken de SO en secretaresse vanuit Argos en de VS en geriater vanuit het Franciscus. 
De welzijnspartij komt in beide regio’s vanuit de gemeente. Het vaste team wordt aangevuld met de huisarts (lid van HC WSD) die voor zijn/haar eigen patiënten deelneemt. Afhankelijk van de problematiek van de patiënt worden andere disciplines bij het team betrokken, denk aan een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een psycholoog etc. 

Hoe meld je een patiënt aan voor het MTO?
Aanmelden gaat via ZorgDomein: 

• Klik op: Medisch specialistische zorg > Specialisme ouderengeneeskunde > Type MTO in de zoekbalk 
• Formuleer een duidelijke hulpvraag. 
• Vul het aanvraagformulier zo volledig mogelijk in. 

Het MTO is tot stand gekomen in samenwerking tussen de volgende partijen: Pieter van Foreest, Reinier de Graaf, Seniorenwelzijn, Rogplus, Minters, Delft voor Elkaar, Vitis Welzijn, Welzijn Midden-Delfland, Stichting Welzijn en Ondersteuning Pijnacker Nootdorp, Franciscus, ROGplus, Frankelandgroep, Careyn, Argos zorggroep, Zonnehuisgroep Vlaardingen, Seniorenwelzijn, RIGA en ZEL.

Het Coördinatiepunt WSD is er voor urgente opnames ouderen én voor aanvraag wijkverpleging in de regio Westland, Schieland en Delfland.

Het Coördinatiepunt WSD is 24/7 bereikbaar:
e-mail:  coordinatiepuntwsd@zorgmail.nl 
telefoonnummer: 088 166 8855

Urgente opnames ouderen - werkwijze

1. Vóór aanmelding bij het coördinatiepunt is de patiënt gezien/beoordeeld. Een medische oorzaak is uitgesloten en het Afwegingsinstrument voor urgente opname is doorlopen en heeft geleid tot uitkomst: JA urgente opname.
2. Aanmelding verloopt via ZorgDomein op de volgende wijze:
   1. Type in het hoofdmenu in de zoekbalk 'coordinatiepuntWSD'
   2. Klik dan in de linker kolom onder 'ik wil' op ‘verblijf en wonen’
   3. Klik dan in de kolom die verschijnt op ‘kortdurend verblijf’ en vervolgens op zorgproduct ‘spoed Urgente opname’
   4. Vul je aanvraag zo volledig mogelijk in: voor een goede triage is het van belang dat het probleem en het ontstaan van het probleem duidelijk is verwoord.
   5. Verzend de aanvraag naar het coördinatiepunt WSD.
3. De aanmelding wordt direct in behandeling genomen en zo nodig belt het coördinatiepunt binnen 1 uur voor aanvullende informatie of overleg. Ook zal er bij complexe aanmeldingen overleg zijn met een Specialist Ouderengeneeskunde. Belangrijk is dat iemand van de praktijk beschikbaar is hiervoor. Indien de praktijk niet beschikbaar is, hebben wij een naam en telefoonnummer van een vervanger nodig: vermeld deze in de aanmelding.
4. Zodra de opname (en in geval van IBS eerst de beoordeling) geregeld is word je hierover geïnformeerd door het coördinatiepunt. Dit gebeurt via ZorgDomein: zowel bij aanname als afwijzing. Vaak bellen ze ook nog even na.
5. De huisarts/praktijk informeert de patiënt/mantelzorger over de opname (bij IBS wordt patiënt/mantelzorg eerst geïnformeerd over de beoordeling die vooraf gaat aan opname).
6. De huisarts/praktijk zorgt, indien noodzakelijk, voor vervoer met een (zorg)ambulance.
7. Als de patiënt na een tijdelijk verblijf weer naar huis gaat, vindt afstemming plaats vanuit de verblijfsorganisatie naar de huisarts en neemt de huisarts de medische eindverantwoordelijkheid weer over.

Voor niet-urgente situaties vindt de verwijzing plaats via de zorgaanbieder zelf. Voor inzicht in beschikbaarheid kan je www.verwijshulp.nl raadplegen: regio Rotterdam en omstreken.

Aanvraag wijkverpleging - werkwijze

1. Vóór aanmelding bij het coördinatiepunt is een cliënt gezien/beoordeeld; een medische oorzaak is uitgesloten.
2. De praktijk heeft eerst zelf 1 keer geprobeerd wijkverpleging aan te vragen; dat is niet gelukt.
3. Stuur je aanvraag via ZorgDomein naar het coördinatiepunt WSD op de volgende wijze:
   1. Type in de zoekbalk 'coordinatiepuntWSD'
   2. Klik dan in de linker kolom onder 'ik wil' op ‘thuiszorg’
   3. Vul je aanvraag zo volledig mogelijk in: voor een goede verwerking van je aanvraag is het van belang dat het probleem en het ontstaan van het probleem duidelijk is verwoord.
   4. Verzend de aanvraag naar het coördinatiepunt WSD.
4. De aanvraag wordt direct in behandeling genomen en zo nodig belt het coördinatiepunt binnen 1 uur voor aanvullende informatie of overleg. Belangrijk is dat iemand van de praktijk of een vervanger telefonisch beschikbaar is hiervoor.
5. Zodra de zorg geregeld is, informeert het coördinatiepunt je hierover. Dit gebeurt via ZorgDomein. Indien de zorg niet geregeld kan worden, worden vervolgstappen telefonisch afgestemd.
6. De huisarts informeert de cliënt/mantelzorger.

Bovenstaande werkwijze voor huisartsen is bestuurlijk regionaal afgesproken met alle betrokken partijen. Het Coördinatiepunt WSD is een samenwerking tussen Argos Zorggroep, Careyn, Franciscus, Frankelandgroep, Pieter van Foreest, Reinier de Graaf ziekenhuis,  Zonnehuisgroep Vlaardingen, ZEL, DSW Zorgkantoor en DSW Zorgverzekeraar.

Wat zijn voorzorggesprekken?
Voorzorggesprekken zijn preventieve bezoeken ter stimulering van de zelfredzaamheid, passend bij de gedachte van positieve gezondheid. In de praktijk betekent dit dat een (wijk-)verpleegkundige van Careyn een aantal bezoeken (maximaal vier) aan de oudere thuis brengt. 

De gesprekken zijn primair gericht op de zelfredzaamheid van de oudere in zijn of haar eigen omgeving.

Wie komen in aanmerking voor de voorzorggesprekken? 
De voorzorggesprekken zijn vooral bedoeld voor 75-plussers met geriatrische problemen.  

Aanmelding
Een voorzorggesprek kan aangevraagd worden:

• bij het Careyn-wijkteam bij jou in de buurt (kijk voor alle wijkteams op www.careyn.nl/wijkteams);
• Door te bellen met de Careyn Klantenservice via 088 – 123 99 88;
• Via ZorgDomein: Regulier Preventieve bezoeken bij kwetsbare ouderen/Voorzorgbezoeken (AIV) Wijkteams regio DWO & MVS.

Meer informatie over de voorzorggesprekken vind je in deze folder.