Verwijsmogelijkheden huisarts

Huisartsen worden in de zorg voor kwetsbare ouderen steeds vaker geconfronteerd met complexe vraagstukken, die de competenties van de praktijk overstijgen. Ter ondersteuning van de huisartsenzorg heeft ZEL in samenwerking met de regionale partners samenwerkingsafspraken gemaakt over de ondersteuningsmogelijkheden:  

• Adviesconsultatie specialist ouderengeneeskunde (SO-consult)
• Multidisciplinair Team Ouderen (MTO)
• Urgente situaties | coördinatiepunt WSD 

In een adviesconsult onderzoekt de specialist ouderengeneeskunde de (behandel)mogelijkheden en de zorg die de patiënt nodig heeft. De specialist ouderengeneeskunde kan hiervoor bij de patiënt op huisbezoek en brengt een advies uit aan de huisarts. De huisarts blijft hoofdbehandelaar en zal het advies met de patiënt bespreken. 
Het gaat hierbij met name om kwetsbare 75 plussers met complexe problematiek. 

Contactgegevens
Er zijn verschillende afspraken en contactpersonen voor regio DWO en NWN. Klik op één van onderstaande linkjes om de informatie van een specifieke regio te bekijken.

• Regio DWO
• Regio NWN

In welke situaties biedt de SO meerwaarde?
De SO wordt vaak ingeschakeld bij complexe vraagstukken in relatie tot zelfstandig thuis wonen, maar ook voor Zorgvraag advisering en Zorgdiagnostiek.

Analyse en advisering in de thuissituatie bij complexe problematiek zoals:

• Advisering polyfarmacie
• Algehele achteruitgang
• Apathie en stemmingsproblemen
• Geheugendiagnostiek (>70 jaar)
• Geheugenproblemen, hallucinaties en verwardheid
• Mobiliteitsproblemen en vallen
• Multimorbiditeit
• Overbelaste mantelzorger
• Onbegrepen gedrag bij dementie
• Polyfarmacie
• Psychosociale ondersteuning bij probleemgedrag (inzet gedragsconsulent)
• Relationele problemen
• Somatische klachten die mogelijk samenhangen met cognitieve problemen
• Verminderde zelfredzaamheid
• Wondzorg
• Zorgmijding

Zorgvraag advisering en zorgdiagnostiek:

• Functionele- en mobiliteits ondersteuning (inzet fysiotherapeut of ergotherapeut)
• Multidisciplinaire behandeling en begeleiding chronische neurologische progressieve aandoeningen
• Multidisciplinaire behandeling en begeleiding CVA
• Nazorg na verpleeghuisopname
• Ontmoetingscentrum, dagbesteding en/of intervalopname
• Palliatieve zorg
• Zorg, opname en dagbehandeling

Het Multidisciplinair Team Ouderen (MTO) is een (nieuwe) werkwijze om de thuissituatie van ouderen met complexe problematiek zo optimaal mogelijk te ondersteunen. Het MTO is speciaal voor die patiënten waarvan de huisarts verwacht dat binnen 3 tot 6 maanden een escalatie in de thuissituatie kan ontstaan. Huisartsen kunnen deze patiënten aanmelden voor het MTO waarna zij met een team van behandelaren (sociaal domein, 1e, 2e lijn) samenwerken om een zorgplan af te stemmen op de situatie van de patiënt. Hiervoor wordt eerst de thuissituatie in kaart gebracht door de Verpleegkundig Specialist (VS) en/of Specialist Ouderengeneeskunde (SO). De huisarts blijft in dit traject de hoofdbehandelaar om de continuïteit van zorg te waarborgen. Klik hier voor de handreiking met meer informatie over het MTO. 
 
Wat biedt het MTO u als huisarts?
U kunt patiënten voor het MTO aanmelden waarna u met een team van behandelaren (sociaal domein, 1e, 2e lijn) samenwerkt om een zorgplan af te stemmen op de situatie van uw patiënt. Hiervoor wordt eerst de thuissituatie in kaart gebracht door de VS en/of SO. U blijft in dit traject de hoofdbehandelaar om de continuïteit van zorg te waarborgen.  

Hoe kan ik een patiënt aanmelden voor het MTO?
Aanmelden gaat via ZorgDomein: 

• Klik op: Medisch specialistische zorg > Specialisme ouderengeneeskunde > Type MTO in de zoekbalk 
• Formuleer een duidelijke hulpvraag. 
• Vul het aanvraagformulier zo volledig mogelijk in. 

Meer informatie over het MTO vindt u in deze folder. 

Het Coördinapunt WSD is er voor urgente opnames ouderen én voor aanvraag wijkverpleging in de regio Westland, Schieland en Delfland

Het coördinatiepunt is 24/7 bereikbaar:
e-mail:  coordinatiepuntwsd@zorgmail.nl 
telefoonnummer: 0881668855

Urgente opnames ouderen - werkwijze

1. Vóór aanmelding bij het coördinatiepunt is de patiënt gezien/beoordeeld; een medische oorzaak is uitgesloten en het Afwegingsinstrument  voor urgente opname is doorlopen en heeft geleid tot uitkomst: JA urgente opname.
2. Aanmelding verloopt via ZorgDomein op de volgende wijze:
   1. Type in het hoofdmenu in de zoekbalk 'coordinatiepuntWSD'
   2. Klik dan in de linker kolom onder 'ik wil' op ‘verblijf en wonen’
   3. Klik dan in de kolom die verschijnt op ‘kortdurend verblijf’ en vervolgens op zorgproduct ‘spoed Urgente opname’
   4. Vul uw aanvraag zo volledig mogelijk in: voor een goede triage is het van belang dat het probleem en het ontstaan van het probleem duidelijk is verwoord.
   5. Verzend de aanvraag naar het coördinatiepunt WSD.
3.  De aanmelding wordt direct in behandeling genomen en zo nodig belt het coördinatiepunt binnen 1 uur voor aanvullende informatie of overleg. Ook zal er bij complexe aanmeldingen overleg zijn met een Specialist Ouderengeneeskunde. Belangrijk is dat er iemand van de praktijk beschikbaar is hiervoor. Indien de praktijk niet beschikbaar is hebben wij een naam en telefoonnummer van een vervanger nodig: vermeld deze in de aanmelding.
4. Zodra de opname (en in geval van IBS eerst de beoordeling) geregeld is wordt u hierover geïnformeerd door het coördinatiepunt. Dit gebeurt via ZorgDomein: zowel bij aanname als afwijzing. Vaak bellen we ook nog even na.
5. De huisarts/praktijk informeert de patiënt/mantelzorger over de opname (bij IBS wordt patiënt/mantelzorg eerst geïnformeerd over de beoordeling die vooraf gaat aan opname).
6. De huisarts/praktijk zorgt, indien noodzakelijk, voor vervoer met een (zorg)ambulance.
7. Als de patiënt na een tijdelijk verblijf weer naar huis gaat vindt afstemming plaats vanuit de verblijfsorganisatie naar de huisarts en neemt de huisarts de medische eindverantwoordelijkheid weer over.

Voor niet urgente situaties vindt de verwijzing plaats via de zorgaanbieder zelf. Voor inzicht in beschikbaarheid kunt u www.verwijshulp.nl raadplegen: regio Rotterdam en omstreken.

Aanvraag wijkverpleging - werkwijze

1. Vóór aanmelding bij het coördinatiepunt is een cliënt gezien/beoordeeld; een medische oorzaak is uitgesloten.
2. Er is door de praktijk eerst zelf 1 keer geprobeerd wijkverpleging aan te vragen, dat is niet gelukt.
3. Stuur uw aanvraag via ZorgDomein naar het coördinatiepunt WSD op de volgende wijze:
   1. Type in de zoekbalk 'coordinatiepuntWSD'
   2. Klik dan in de linker kolom onder 'ik wil' op ‘thuiszorg’
   3. Vul uw aanvraag zo volledig mogelijk in: voor een goede verwerking van uw aanvraag is het van belang dat het probleem en het ontstaan van het probleem duidelijk is verwoord.
   4. Verzend de aanvraag naar het coördinatiepunt WSD.
4. De aanvraag wordt direct in behandeling genomen en zo nodig belt het coördinatiepunt binnen 1 uur voor aanvullende informatie of overleg. Belangrijk is dat er iemand van de praktijk of een vervanger telefonisch beschikbaar is hiervoor.
5. Zodra de zorg geregeld is informeert het coördinatiepunt u hierover. Dit gebeurt via ZorgDomein. Indien de zorg niet geregeld kan worden, worden vervolgstappen telefonisch afgestemd.
6. De huisarts informeert de cliënt/mantelzorger.

Bovenstaande werkwijze voor huisartsen is bestuurlijk regionaal afgesproken met alle betrokken partijen. Het Coördinatiepunt WSD is een samenwerking tussen Argos Zorggroep, Careyn, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Frankelandgroep, Pieter van Foreest, Reinier de Graaf ziekenhuis,  Zonnehuisgroep Vlaardingen, de ZEL, DSW zorgkantoor en DSW zorgverzekeraar.