Behandeling risicofactoren DM

Behandeling van risicofactoren is erop gericht om lange termijncomplicaties te voorkomen. Het gaat hierbij om hyperlipidemie en hypertensie.

Voor diabetespatiënten zonder hart- en vaatziekten is er onvoldoende bewijs dat behandeling met acetylsalicylzuur leidt tot risicoreductie.

Behandeling van risicofactoren is erop gericht om lange termijncomplicaties te voorkomen. Het gaat hierbij om hyperlipidemie en hypertensie. Voor diabetespatiënten zonder hart- en vaatziekten is er onvoldoende bewijs dat behandeling met acetylsalicylzuur leidt tot risicoreductie.

Hypercholesterolemie
De indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt bepaald door een combinatie van risicofactoren en wordt bepaald via de risicotabel uit de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement. Patiënten met een doorgemaakte HVZ (secundaire preventie) komen altijd in aanmerking voor medicamenteuze behandeling.

Ter preventie van HVZ valt te overwegen om ook bij oudere personen te starten met een statine, tenzij interacties, comorbiditeit of een korte levensduur op de voorgrond staan. Het streven van de behandeling is een LDL ≤ 2,5 mmol/l te bereiken.

Non-HDL cholesterol toegevoegd aan lipidenprofiel: tegenwoordig is de rapportage van het lipidenprofiel uitgebreid met de berekende parameter “non-HDL cholesterol” (= Totaal cholesterol minus HDL-cholesterol). Bij een triglyceride (TG) > 4,5 mmol/l wordt geen LDL berekend omdat de gehanteerde Friedwald formule minder betrouwbaar zou zijn. Non HDL-cholesterol reflecteert alle cholesterol behalve in HDL en is daarmee een marker van alle atherosclerotische cholesterolfracties in het bloed. In o.a. de multidisciplinaire richtlijn CVRM wordt non-HDL cholesterol aanbevolen voor het monitoren van het effect van cholesterolverlagende behandeling. Het berekende non-HDL cholesterol is gemiddeld 0,8 mmol/l hoger dan LDL-cholesterol waarbij een non-HDL van 2,6, 3,4 en 3,8 mmol/l correspondeert met een LDL van respectievelijk 1,8, 2,6 en 3 mmol/l. Voor de praktijk: TG >4.5 mmol/l en niet-nuchter (lipidenprofiel hoeft in principe niet nuchter bepaald te worden): nuchter over doen. Als TG nog altijd >4.5 mmol/l, varen op non-HDL i.p.v. LDL.

Behandeling

• Niet-medicamenteus:
  Er zijn drie onafhankelijke factoren die leiden tot een verslechtering van het vetspectrum: voeding, roken en alcohol. Hierop dienen de adviezen gericht te zijn. Deze niet-medicamenteuze adviezen dienen altijd gegeven te worden in aanvulling op de medicamenteuze adviezen.
• Medicamenteus:
  Voor de medicamenteuze behandeling wordt de NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement gevolgd.

Verwijzing specialist
Bij verdenking familiaire hypercholesterolemie (er dient eerst een LEEFH diagnose instrument ingevuld te worden) en bij patiënten met een persisterende verhoging van:

• triglyceriden > 8,0 mmol/l
• TC > 8 mmol/l
• TC/HDL ratio > 8

Hypertensie
De bloeddruk is verhoogd indien de systolische druk groter of gelijk  is aan 140. Er zijn minstens drie metingen nodig voor kan worden vastgesteld of er sprake is van een hoge bloeddruk.
Behandeling

• Niet-medicamenteus
  De niet-medicamenteuze behandeling van hypertensie vormt een belangrijk onderdeel van de gehele behandeling. Factoren die kunnen leiden tot een lagere bloeddruk:
  • Vermindering van het natriumgebruik: Omdat natrium water aantrekt en vasthoudt, neemt het bloedvolume toe naarmate er meer natrium in het lichaam aanwezig is. Een groter bloedvolume leidt tot een verhoging van de druk in het arteriële systeem. Keukenzout is de voornaamste bron van natrium. Het bestaat voor 40% uit natrium. De nieren reguleren de hoeveelheid natrium in het lichaam. Als het lichaam weinig natrium bevat, houden de nieren natrium vast, maar als het lichaam veel natrium bevat, scheiden de nieren het teveel uit in de urine. Hoe het lichaam reageert op natrium verschilt per mens. Sommige mensen kunnen zoveel natrium gebruiken als ze willen, zonder het hun bloeddruk beïnvloedt. Anderen reageren heel snel op natrium en dat uit zich in een bloeddrukverhoging. Ongeveer 40% van de mensen met hypertensie is natriumgevoelig. Natriumgevoeligheid neemt toe naarmate men ouder is en komt meer voor bij mensen met overgewicht. Ook mensen met diabetes mellitus zijn gevoeliger voor natrium. Insuline zorgt ervoor dat de nieren meer natrium vasthouden. Echter is natriumbeperking bij slechts 10% van de patiënten met hypertensie effectief.
  • Vermindering van het lichaamsgewicht: Er bestaat een sterk verband tussen de bloeddruk en het lichaamsgewicht. De bloeddruk stijgt wanneer men zwaarder wordt, maar daalt ook weer wanneer het lichaamsgewicht afneemt.
  • Verhoging van de lichamelijke activiteit: Het is aangetoond dat lichamelijke activiteit niet alleen een bloeddrukdaling kan bewerkstelligen, maar ook de kans verkleint op het manifest worden van diabetes mellitus en cardiovasculaire complicaties (de insulineresistentie neemt namelijk af).
  • Stoppen met roken: Roken verhoogt de bloeddruk. Binnen 1 minuut na de inhalatie van sigarettenrook neemt de hartfrequentie met 30% toe tijdens de eerste 10 minuten. Daarna daalt de frequentie weer, maar niet helemaal naar het normale niveau totdat het roken gestopt is. Een andere directe respons op nicotine is een verhoging van de bloeddruk door het samenknijpen van de bloedvaten. Bepaalde studies suggereert dat de bloeddruk tussen de rookperioden weer terugkeert naar het normale niveau, maar herhaald roken gedurende de hele dag leidt wel tot een hogere gemiddelde bloeddruk.
  • Maximering van het alcoholgebruik: Excessief alcoholgebruik veroorzaakt een stijging van de bloeddruk en verhoogt het risico van harten vaatziekten.
• Medicamenteus
  Blijft de bloeddruk te hoog ondanks een verandering van de leefstijl, dan zullen er medicijnen worden voorgeschreven. In 75% van de gevallen is er meer dan 1 medicament nodig om de streefwaarde te bereiken.
  Bij de medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt in de behandeling:
  • Bij een goede ACR:
    • Stap 1: start thiazidediureticum (eenmaal daags 12,5 mg is maximale dosering)[1]
    • Stap 2: toevoegen ACE-remmer, of, als die niet wordt verdragen: starten met AII-antagonist[2]
    • Stap 3: bij onvoldoende effect op de bloeddruk de ACE-remmer of de AII-antagonist ophogen tot maximale dosering is bereikt.
    • Stap 4: toevoegen selectieve bètablokker of een calciumantagonist
  • Bij afwijkend ACR:
    • Stap 1: start ACE-remmer, of, als die niet wordt verdragen: starten met AII-antagonist[3]
    • Stap 2: bij onvoldoende effect op de bloeddruk de ACE-remmer of de AII-antagonist ophogen tot maximale dosering is bereikt.
    • Stap 3: toevoegen thiazidediureticum (eenmaal daags 12,5 mg is maximale dosering)
    • Stap 4: toevoegen selectieve bètablokker of een calciumantagonist

Controle dient plaats te vinden na 2 tot 4 weken na het starten van de behandeling. Voor verdere adviezen zie de NHG-standaard CVRM.

Verwijzing specialist (RTA)

• Indien streefwaarde niet wordt bereikt, ondanks toediening van de maximaal toegestane dosering van drie geneesmiddelen die uit alle groepen geprobeerd zijn
• Bij verdenking op secundaire hypertensie

Voetnoten:

• [1] Starten met hydrochloorthiazide of chloortalidon in een dosering van eenmaal daags 12,5 mg wanneer de serumkaliumconcentratie ≥ 3,5 mmol/l is
• [2] Voordat gestart wordt met een ACE-remmer of AII-antagonist moet de nierfunctie gecontroleerd worden. Door deze middelen kan de nierfunctie bij mensen bij wie de functie al verminderd is, snel verslechteren. Twee weken na de start van de behandeling moet de nierfunctie opnieuw worden gecontroleerd. Er hoeft niet meer via lab gecontroleerd te worden wanneer dosering aangepast wordt.
• [3] RAS-remmers hebben de voorkeur vanwege het nierbeschermende effect. Deze middelen kunnen zowel de bloeddruk als het nierfunctieverlies en de progressie naar nierschade gunstig beïnvloeden. De voorkeur gaat uit naar een ACE-remmer. Verdraagt de patiënt geen ACE-remmers, dan zijn de angiotensine-II-antagonisten een alternatief. De combinatie van ACE-remmers en AII-antagonisten wordt niet aanbevolen.