Deze handreiking richt zich op alle leeftijden en is ter ondersteuning voor de praktiserende huisarts en POH GGZ in de regio. Het biedt een actueel overzicht van onder andere de samenwerkingsafspraken en regionale protocollen die in de dagelijkse praktijk toepasbaar zijn. Nieuwe afspraken en ontwikkelingen worden in de handreiking vastgelegd en zijn daardoor altijd toegankelijk voor de zorgverleners.
Voor alle hierna volgende adviezen en schema’s geldt dat het algemene richtlijnen zijn die voor individuele patiënten anders kunnen uitvallen. ZEL is niet aansprakelijk voor de gevolgen van onjuiste of onterechte toepassing.
De POH-GGZ is een belangrijke spil in het leveren van GGZ-zorg en het verhelderen van de hulpvraag. Om een gemeenschappelijk kader te scheppen waarbinnen de POH-GGZ in deze regio zijn taken uitvoert, hebben wij de “Wegwijzer POH-GGZ” ontwikkeld. In deze wegwijzer worden naast de kaders ook praktische handvatten aangeboden die helpen om de functie vorm te geven.
3.1 Signalering
Bij (vroeg)signalering gaat het om het tijdig oppikken van signalen die kunnen duiden op psychische problemen. Het doel is het voorkomen van (een verergering van) psychische problematiek. Preventie binnen de GGZ is een taak van de huisarts en de POH GGZ. De huisarts vormt de poortwachter voor de GGZ en kan bij contacten met de patiënt preventief naar de geestelijke gezondheid kijken. De POH-somatiek, wijkteams (maatschappelijk werk), thuiszorg en paramedici hebben ook een taak in de signalering van psychische problemen en verwijzen zo nodig naar de huisarts voor verdere analyse. Zorgverlener kunnen (na toestemming van de patiënt) ook zelf contact opnemen met de huisarts.
3.2 Probleemverheldering en triage
Het doel is om door middel van screening en triage een beeld te krijgen van de klachten van de patiënt en te verhelderen, om vervolgens de gepaste zorg te bepalen.
Probleemverheldering
Het doel is een beeld te krijgen van de klachten, oorzaken en zelfredzaamheid van de patiënt. De problemen worden vanuit verschillende invalshoeken belicht (onder andere wonen, werk, inkomen, welzijn en familie).
Triage
Het doel van de zorgverlening is te komen tot een voorlopige beschrijving van de klachten en het stellen van een eerste diagnose na het opstellen van een beleid. Het beleid kan zijn afwachten, behandelen/begeleiden binnen de huisartsenpraktijk of verwijzen naar GBGGZ of SGGZ.
De 4 DKL is een goed hulpmiddel bij het stellen van de diagnose en is gevalideerd voor de huisartsenpraktijk.
| Onderdeel | Screening |
| Zorgverlening | Afnemen van de 4-DKL screeningslijst, tenzij dit geen aanvullende informatie geeft voor de triage. Afhandelijk van de klachten wordt de screening aangevuld met specifieke lijsten zoals BDi-II, five-shot, etc.³ |
| Zorgverlener | HA / POH GGZ |
| Onderdeel | Voorlopige diagnose |
| Zorgverlening | Na het afnemen van de anamnese, psychiatrisch onderzoek zo nodig ondersteund door een screenende vragenlijst wordt een voorlopige diagnose gesteld. |
| Zorgverlener | HA / POH GGZ |
| Onderdeel | Verwijzing |
| Zorgverlening | Op basis van de voorlopige diagnose komen tot een gepast hulpaanbod op basis van de verwijshulp (zie hieronder). Aan de hand van de sociale kaart wordt bekenen naar welke organisatie binnen de regio verwezen kan worden. |
| Zorgverlener | HA |
| Onderdeel | Zorgverlening | Zorgverlener |
|---|---|---|
| Screening | Afnemen van de 4-DKL screeningslijst, tenzij dit geen aanvullende informatie geeft voor de triage. Afhandelijk van de klachten wordt de screening aangevuld met specifieke lijsten zoals BDi-II, five-shot, etc.³ | HA / POH GGZ |
| Voorlopige diagnose | Na het afnemen van de anamnese, psychiatrisch onderzoek zo nodig ondersteund door een screenende vragenlijst wordt een voorlopige diagnose gesteld. | HA / POH GGZ |
| Verwijzing | Op basis van de voorlopige diagnose komen tot een gepast hulpaanbod op basis van de verwijshulp (zie hieronder). Aan de hand van de sociale kaart wordt bekenen naar welke organisatie binnen de regio verwezen kan worden. | HA |
[3] Nadrukkelijk is het niet de bedoeling om uitsluitend naar aanleiding van de uitslag van screeningslijsten een diagnose te stellen. Het screeningsinstrument is een hulpmiddel in het verhelderen van de klacht.
Uitgangspunt NHG-standaard – De patiënt wordt behandeld met de minst ingrijpende interventie die past bij de aandoening, de klacht(en) en de lijdensdruk van de patiënt. De behandeling is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen waarbij rekening wordt gehouden met wensen, motivatie en mogelijkheden van de patiënt. De huisarts kan zorg binnen de huisartsenvoorziening delegeren aan de POH GGZ.
4.1 Individueel behandelplan
Doel is om zoveel mogelijk aan te sluiten bij de situatie en wensen van de cliënt. Advies in deze handreiking is om voor iedere patiënt een individueel behandelplan op te stellen en vast te leggen in het HIS. Het individueel behandelplan heeft de volgende doelen:
- De afspraken en het behandeldoel zijn duidelijk vastgelegd;
- De verschillende behandelaars worden geïnformeerd over de stappen die zijn gezet;
- De zorg is meer patiëntgericht waardoor de therapietrouw toeneemt;
- Het werken met een individueel behandelplan nodigt de patiënt uit tot meedenken, vragen stellen en rapporteren.
De voorwaarde voor een succesvolle behandeling is een goede relatie tussen behandelaar en patiënt en daarnaast goede communicatie tussen huisarts en POH GGZ en eventuele andere behandelaars. Zowel patiënt als behandelaar(s) moeten overeenstemming hebben over de diagnose en welke behandeling ingezet gaat worden. In de praktijk kunnen huisarts en POH GGZ niet op elk moment met elkaar afstemmen, daarom moeten de diagnose, het onderzoek en het behandelplan helder in het HIS beschreven staan.
4.2 Basisinterventies (Bijlage: E-mental Health en Farmacotherapie)
Psycho-educatie & advisering
Psycho-educatie is een basisinterventie die bij alle patiënten wordt uitgevoerd, ongeacht de ernst van de aandoening of co-morbiditeit. Er worden individuele adviezen gegeven die de patiënt activeren en een gezonde leefstijl bevorderen. De informatie is afgestemd op de kennis en belevingswereld van de patiënt en zijn naasten. Het kan gaan om mondelinge of schriftelijke informative.
E-mental health
Met de term e-mental health wordt bedoeld: het gebruik van ICT om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen en/of verbeteren. Hieronder vallen o.a. online behandelprogramma’s, op basis van een combinatie van internet- en face to face contacten. Online zelfhulpprogramma’s vallen hierbuiten.
Doelgroep: Een e-mental health programma is geschikt indien bij een patiënt sprake is van lichte problematiek en de patiënt het vermogen heeft (semi) zelfstandig de problematiek aan te pakken. Een e-mental health programma is niet bedoeld voor patiënten die:
- de problematiek niet zelfstandig kunnen aanpakken;
- onervaren zijn met computers;
- de Nederlandse taal niet voldoende beheersen.
De e-mental health programma’s worden blended aangeboden, dat wil zeggen met begeleiding en ondersteuning van de POH GGZ of huisarts. Er vindt regelmatig contact plaats om de vorderingen en obstakels te bespreken en om de patiënt te motiveren.
Kortdurende begeleiding of behandeling
Kortdurende begeleiding of behandeling met als doel het verminderen van psychische klachten en het versterken van zelfredzaamheid. Hiervoor zijn meerdere gespreksmethoden toepasbaar, met een verschil in duur en uitvoering, zie tabel.
Farmacotherapie bij depressie, angststoornissen, ernstige psychiatrische aandoeningen en ADHD
Farmacotherapie is altijd slechts een onderdeel van de behandeling van patiënten met psychische problemen of een psychiatrische stoornis.
Naast de diagnose is de lijdensdruk bepalend voor de keus tussen gesprekstherapie en/of behandeling met medicatie. Daarbij is er de afweging tussen het beoogde effect en de bijwerkingen. Ook is kennis nodig om te komen tot de juiste keuze van bepaalde startmedicatie, bijvoorbeeld bij vrouwen met een kinderwens.
Van belang is te beseffen dat wetenschappelijk onderzoek bij psychiatrische stoornissen moeilijk is en dat daardoor de werking van psychofarmaca niet altijd goed wetenschappelijk onderbouwd is.
Wat is wel bekend:
- Sommige patiënten hebben baat alleen maar vanwege het placebo-effect;
- Sommige patiënten zijn niet therapietrouw;
- Sommige patiënten krijgen onnodige combinaties;
- De verschillen in effect tussen de medicamenten binnen dezelfde groep zijn over het algemeen klein;
- Hoger doseren van SSRI’s vaak niet zinvol is en meer bijwerkingen geeft;
- Bij depressie is zowel sprake van overbehandeling als van onderbehandeling, binnen de 1e lijn en de specialistische zorg. Een antidepressivum heeft alleen zin als sprake is van een matige tot ernstige depressie;
- Antipsychotica hebben vaak ernstige bijwerkingen.
Meer informatie over farmacotherapie per doelgroep per veelvoorkomende aandoeningen: Farmacotherapie per doelgroep
Terugvalpreventie
Bij voldoende herstel op de behandeling en bij het bereiken van stabiele remissie dient altijd terugvalpreventie plaats te vinden. Terugvalpreventie betreft een of enkele handelingen / gesprekken met individuen die samenhangen met een behandeling die zij hebben ondergaan voor een psychische ziekte, gericht op het voorkomen en/of vroeg herkennen door het individu zelf van terugkeer van de klachten. Terugvalpreventie vormt vaak de laatste fase van de behandeling.
Risicodoelgroepen voor terugval:
- Patiënten met zowel een somatische als psychische aandoening;
- Patiënten met een psychiatrische aandoening;
- Stabiele EPA patiënten;
- Patiënten met een recidiverende chronische psychoses, verslaving, bipolaire stoornis, angststoornis, persoonlijkheidsstoornis
- Depressie en suïcidaliteit in vg.
Beëindiging behandeling
De behandeling of begeleiding binnen de huisartsenpraktijk wordt in overleg met de patiënt afgesloten als de doelen behaald zijn. Als gebleken is dat de problematiek te ingewikkeld of te ernstig is en een behandeling elders noodzakelijk is wordt verwezen. Bij kwetsbare patiënten is het zinvol een vinger aan de pols contact af te spreken.
Het is hierbij zinvol onderscheid te maken tussen kortdurende zorg en chronische zorg. Kortdurende zorg is gericht op “genezing” door middel van behandeling, terwijl chronische zorg gericht is op voorkomen van terugval door middel van ondersteuning en begeleiding.
Niet alleen een diagnose is bepalend voor het beleid, maar ook het doel dat nagestreefd wordt. Hierbij is van belang dat patiënt en behandelaar het eens zijn over diagnose, doel en beleid.
5.1 Doorverwijzen
De huisarts/POH GGZ bepalen in overleg met de patiënt welke zorg nodig is. Afhankelijk van de ernst of complexiteit van het beeld zal de huisarts/POH GGZ zo nodig de patiënt doorverwijzen.
Regionaal uitgangspunt is dat de patiënt binnen maximaal zes weken een eerste gesprek krijgt, waarbij de intake en behandeling door dezelfde persoon gebeurt. Als de behandelaar na de intake van oordeel is dat de patiënt beter elders behandeld kan worden, zal dit alleen na overleg met de verwijzers gebeuren. Klik hier voor het stroomschema voor verwijzing huisarts – GGZ Delfland.
5.2 Consultatie
Met de GGZ consultatie kan een huisarts of POH-GGZ een zo gericht mogelijke vraag stellen aan een GGZ-specialist (dit is een psychiater of psycholoog) over een individuele patiënt betreffende diagnostiek, behandeling en/of verwijzing. De GGZ-specialist geeft dan een medisch advies aan de huisarts of POH-GGZ. De GGZ consultatie is dus geen medebehandeling.
In de regio zijn de volgende vormen van consultatie aan te vragen:
- Telefonische consultatie
- GGZ Delfland biedt kosteloze telefonische consultatie van een psychiater aan via: 088 002 8810. Zie hiervoor ook de Zorgkaart GGZ Delfland.
- Psyzorg Hoflanden biedt kosteloze telefonische consultatie van een psycholoog aan. Kijk op de website van Psyzorg Hoflanden voor de aangesloten psychologen.
- De GGZ-kaderarts in de regio is beschikbaar voor een telefonische consultatie of een face tot face contact samen met of zonder de vraagsteller huisarts of POH-GGZ.
Heeft u, als huisarts of POH-GGZ, vragen over een patiënt met psychische problemen? Of vragen over de onderlinge samenwerking? U kunt uw vragen laagdrempelig voorleggen aan één van de GGZ-kaderartsen. Bijkomend voordeel is dat dit niet ten koste gaat van het eigen risico van de patiënt. Contactgegevens – tijdens kantoortijden: Carla van Beurden – 06-54706628
Ook is zij bereikbaar via de Siilo app voor niet urgente vragen.
- GGZ-consultatie (face-to-face)
Indien u een specifieke vraag heeft, kunt u zich via ZorgDomein aanmelden voor een éénmalig(e) face-to-face beoordeling/consult van een deskundige. Dit is een eenmalige consultatie bij een psychiater, klinisch psycholoog of Gz-psycholoog van GGZ Delfland. Meer informatie vindt u hier.
De consultatie kan worden aangevraagd door de huisarts of door de POH-GGZ onder regie van de huisarts.
De huisarts wordt, met het oog op continue en samenhangende zorg, na verwijzing van de patiënt op de hoogte gehouden van het behandelbeleid in de generalistische basis GGZ of specialistische GGZ.
Overname van patiënten van de specialistische GGZ onder bepaalde voorwaarden
Door de specialistische GGZ (SGGZ) worden patiënten die zijn uitbehandeld voor begeleiding en/of nazorg verwezen naar de Basis GGZ: huisartsenpraktijk of Generalistische Basis GGZ (GBGGZ). Met GGZ Delfland zijn afspraken gemaakt over hoe deze patiënten op een zorgvuldige wijze en met de benodigde gegevens over te dragen. Doel is om de werkwijze bij de overdracht vanuit de SGGZ voor patiënten en zorgverleners duidelijk omschreven te hebben. In deze werkafspraak staat informatie over dit proces van ontslag en overdracht, zowel wat betreft logistiek als berichtgeving en de consultatiemogelijkheden bij (nieuwe) problemen. Klik hier voor de volledige werkafspraak.
Samenwerking bij acute psychische problemen
De huisarts zorgt in voorkomende gevallen voor de eerste opvang van acute psychische problematiek en beslist dan welke nadere diagnostiek en behandeling noodzakelijk zijn, rekening houdend met de context en mogelijke gevaar voor de patiënt zelf dan wel voor zijn omgeving. Indien nodig maakt de huisarts gebruik van de GGZ instanties/crisisdienst.
Klik hier voor de ‘Afspraken crisiszorg GGZ Delfland’.
6.1 Huisartsen en POH-GGZ
Uitgangspunt NHG-standaard – De POH-GGZ maakt deel uit van het team van de huisartsenpraktijk en ondersteunt de huisarts in de zorg voor patiënten met psychische problemen. De eindverantwoordelijkheid van de huisarts maakt het belangrijk dat hij deskundig is op het terrein van de veelvoorkomende psychische problemen, samenwerkt met de POH GGZ en deze kan aansturen.
Samenwerking huisarts en POH-GGZ
Als een patiënt vanuit de huisartsenpraktijk niet verwezen wordt, maar behandeling wel geïndiceerd is, kan de behandeling onder bepaalde voorwaarden gedaan worden door de huisarts, door de POH-GGZ of door beiden. Daar de regie van de behandeling bij de huisarts ligt is een intensieve samenwerking tussen huisartsen en POH-GGZ onmisbaar. Voor deze samenwerking is het nodig dat huisarts en POH-GGZ elkaar verstaan.
De POH-GGZ zal zich de huisartsendiagnostiek en het huisartsengeneeskundig handelen eigen moeten maken. Gezien de beperkte duur van de POH GGZ opleiding kan dat in de praktijk wel enige tijd kosten. De huisarts daarentegen zal op de hoogte moeten zijn van de verschillenden therapievormen, de indicaties, de mogelijkheden en de beperkingen van de verschillende therapieën. Daarnaast moet de huisarts op de hoogte zijn van de kennis en vaardigheden van de POH-GGZ.
De POH-GGZ ziet een patiënt meestal op verzoek van de huisarts waarbij de huisarts een duidelijke vraag of een plan heeft opgesteld. Soms zal de vraag zijn om de patiënt te begeleiden of te behandelen, een volgende keer zal de vraag zijn om de problemen in kaart te brengen en een beleid te formuleren. Indien de POH-GGZ de mate van ernst en/of complexiteit anders inschat dan de huisarts (bijv. in geval van suïcidaliteit of een ernstige psychiatrische aandoening) zal de POH-GGZ overleggen met de huisarts. De POH-GGZ onderzoekt in hoeverre de patiënt gemotiveerd en in staat is om iets aan zijn klachten te doen. In overleg met de patiënt kan de POH-GGZ kiezen om de patiënt te ondersteunen of te behandelen. Als het gaat om het uiteindelijke resultaat is de behandelrelatie tussen patiënt en POH-GGZ veelal belangrijker dan de aard van de behandelmethode.
Overleg huisarts – POH-GGZ
Daar de huisarts verantwoordelijk is moet de huisarts te allen tijde laagdrempelig geconsulteerd kunnen worden. Naast de mogelijkheid van ad hoc overleg is het aan te raden om een structureel overleg tussen huisarts en POH-GGZ te organiseren. In de praktijk varieert dit van nabespreking van elk spreekuur tot een maandelijkse patiëntenbespreking. Aanbeveling is om in ieder geval structurele afspraken te maken voor de volgende momenten:
- Overdracht patiënt van huisarts naar POH
- Plan POH-GGZ: advies zelf behandelen of doorverwijzen
- Evaluatie voortgang
- Bespreken van patiënten langer in zorg (>5 contacten)
In bijgaand document is een leidraad opgenomen om interne werkafspraken te maken tussen de POH-GGZ en de huisarts. Denk aan interne overlegmomenten, agendaplanning, verwijzing patiënten, medicatie, consultatie en verrichtingen.
Juridische verantwoordelijkheid
Bij wie de aansprakelijkheid ligt voor het handelen van een POH GGZ is per geval afhankelijk van de omstandigheden. Pas bij het analyseren van een casus kan worden geconcludeerd of de aansprakelijkheid ligt bij de POH GGZ, de huisarts of misschien bij beiden. Wel zijn in dit kader enkele algemene opmerkingen te maken, waarbij ervan wordt uitgegaan dat de POH GGZ – met uitzondering van de SPV’er – geen voorbehouden handelingen uitvoert en niet valt onder de Wet BIG.
6.2 POH-GGZ – POH S bij somatische aandoeningen
Soma en psyche behoren per definitie tot het domein van de huisartsgeneeskunde. Er zijn drie groepen patiënten waarbij psychische stoornissen gepaard kunnen gaan met lichamelijke klachten en andersom.
- Patiënten met een chronische ziekte
- Patiënten met kanker
- Ouderen met somatische en psychische aandoeningen
Hoewel nog niet gebruikelijk kan samenwerking tussen POH GGZ, POH-s en huisarts bij deze patiëntengroepen een kwaliteitsverbetering opleveren. Een eventuele taak cq. samenwerking met de POH-s zal sterk samenhangen met de achtergrond (psychologie, spv, maatschappelijk werk) van de POH GGZ.
6.3 Overname patiënten GGZ instellingen
Met GGZ Delfland zijn afspraken gemaakt over hoe patiënten op een zorgvuldige wijze en met de benodigde gegevens over te dragen. Doel is om de werkwijze bij de overdracht vanuit de GGZ voor patiënten en zorgverleners duidelijk omschreven te hebben. In deze werkafspraak staat informatie over dit proces van ontslag en overdracht, zowel wat betreft logistiek als berichtgeving en de consultatiemogelijkheden bij (nieuwe) problemen. De volledige werkafspraak: Terugverwijzen van stabiele chronische psychiatrische patiënten uit SGGZ. Of bekijk direct het stroomschema.
6.4 Bij acute psychische problemen
De huisarts zorgt in voorkomende gevallen voor de eerste opvang van acute psychische problematiek en beslist dan welke nadere diagnostiek en behandeling noodzakelijk zijn, rekening houdend met de context en mogelijke gevaar voor de patiënt zelf dan wel voor zijn omgeving. Als er sprake is van acute psychische problemen kan de huisarts contact opnemen met de spoedeisende hulp psychiatrie (SEHP) van GGZ Delfland (voorheen crisisdienst) voor advies, overleg of beoordeling. Kijk hier voor meer informatie en contactgegevens.
Deskundigheidbevordering wordt in deze handreiking uiteen gezet in intervisie en nascholing.
Intervisie
In de functieomschrijving van de POH-GGZ staat dat de POH-GGZ een vorm van intervisie moet volgen. Bij intervisie worden, binnen een groep van ongeveer 8 collega’s, ingewikkelde situaties volgens een gestructureerde methode besproken. Afhankelijk van het probleem staat de inbrenger centraal of de patiënt. De intervisie moet geleid worden door een getrainde begeleider (bijvoorbeeld een GGZ kaderhuisarts) om het proces te bewaken en huisartsgeneeskundige visie en deskundigheid zo nodig in te brengen. In dit zorgprogramma wordt geadviseerd om intervisie maandelijks te organiseren. Elke POH-GGZ heeft afhankelijk van het aantal uren van de aanstelling tussen 12-20 uur intervisie per jaar. Bij gedetacheerde POH-GGZ regelt de instelling de intervisie. Als de POH-GGZ in dienst is van de huisarts zal de huisarts en/of POH-GGZ dit zelf organiseren en de voorwaarden te bespreken.
In de Handreiking intervisie staan handvatten voor het opzetten van intervisie en staat een beschrijving van de verschillende vormen van intervisie die bestaande intervisiegroepen kunnen gebruiken.
8.1 CAO POH-GGZ
POH-GGZ is een zelfstandige functie op HBO+ of academisch niveau. De Landelijke Vereniging voor POH-GGZ heeft het volgende opgenomen betreffende het salaris:
Voor startende POH’s GGZ zonder ervaring geldt als minimum – volgens de CAO huisartszorg – schaal 8. Voor ervaren senior POH’s GGZ doet de LV POH GGZ de aanbeveling voor schaal 9 of 10.
8.2 Inzet POH-GGZ per praktijk
Landelijk is er geen norm voor de consultduur vastgesteld. De tijd die een POH-GGZ voor een consult heeft verschilt per praktijk. Aanbeveling in deze regio is dat de huisarts een gespreksduur afspreekt van gemiddeld 30 minuten. Belangrijk is dat je moet kunnen differentiëren. Een eerste gesprek vraagt mogelijk meer tijd, landelijk lijkt 45 minuten gebruikelijk, terwijl andere gesprekken minder tijd vragen. Ook dienen de inzet in uren en de achtergrond van de POH-GGZ aan te sluiten op de behoefte van de praktijk. Tenslotte heeft een wijk met veel verzorgingsflats een andere vraag dan een praktijk in een achterstands- of nieuwbouwwijk. Tevens is het kennisniveau en affiniteit met GGZ problematiek van de huisarts van invloed.
In de afspraken die gemaakt worden tussen de huisartsen en POH-GGZ/werkgever dient rekening gehouden te worden met andere taken zoals spoed, telefonisch spreekuur, overleggen en projectmatige taken.
8.3 Werkgeverschap POH GGZ
Voor het starten met POH-GGZ heeft de huisarts een aantal mogelijkheden. In hoofdlijnen komt het neer op de volgende varianten: huisarts als werkgever, ZZP of detachering. Voor een toelichting op deze varianten: Werkgeverschap POH GGZ – 2019.
