Steeds meer ouderen blijven langer thuis wonen, waardoor er andere en complexere vragen gesteld worden aan eerstelijnszorgverleners. De zorg en ondersteuning van deze ouderen en hun mantelzorgers vraagt om afstemming en samenwerking tussen zorgverleners en zorgorganisaties op lokaal en regionaal niveau.
Handreiking
ZEL werkt samen met de partners in NWN en DWO aan de ontwikkeling van persoonsgerichte zorg voor kwetsbare ouderen. In 2017 is de vernieuwde Handreiking Persoonsgerichte zorg voor kwetsbare ouderen (regio Nieuwe Waterweg Noord en Delft West- en Oostland) verschenen.
In de handreiking is de samenwerking tussen de huisartsenzorg, wijkverpleging en partners in het sociale domein beschreven. Het biedt professionals in en rondom de huisartsenpraktijk handvatten om lokaal de zorg voor kwetsbare ouderen in te richten.
Zie ook de LHV notitie: ‘aanbod huisartsenzorg voor ouderen’.
Samenwerking huisartsenzorg – wijkverpleging: een praktische checklist bij het maken van afspraken
ZEL heeft met de partners in NWN en DWO een checklist opgesteld als handvat bij het maken van afspraken tussen huisartsenpraktijk en wijkverpleging. De checklist is bestemd voor huisartsen, POH, verpleegkundigen ouderenzorg, wijkverpleegkundigen en casemanagers.
Door de checklist in te vullen, vindt u antwoorden op vragen als “Hoe is de samenwerking met de wijkverpleging georganiseerd in de huisartsenpraktijk?” en “Zijn er bijvoorbeeld afspraken gemaakt over de wijze van communiceren of hoe wordt omgegaan met signalen van kwetsbaarheid?”. U kunt de checklist hier downloaden.
Zorgbehandelplan
In de handreiking wordt verwezen naar een zorgbehandelplan als ondersteuning van de probleeminventarisatie. U kunt hiervoor dit document gebruiken.
Handreiking
ZEL werkt samen met de partners in NWN en DWO aan de ontwikkeling van persoonsgerichte zorg voor kwetsbare ouderen. In 2017 is de vernieuwde Handreiking Persoonsgerichte zorg voor kwetsbare ouderen (regio Nieuwe Waterweg Noord en Delft West- en Oostland) verschenen.
In de handreiking is de samenwerking tussen de huisartsenzorg, wijkverpleging en partners in het sociale domein beschreven. Het biedt professionals in en rondom de huisartsenpraktijk handvatten om lokaal de zorg voor kwetsbare ouderen in te richten.
Zie ook de LHV notitie: ‘aanbod huisartsenzorg voor ouderen’.
Samenwerking huisartsenzorg – wijkverpleging: een praktische checklist bij het maken van afspraken
ZEL heeft met de partners in NWN en DWO een checklist opgesteld als handvat bij het maken van afspraken tussen huisartsenpraktijk en wijkverpleging. De checklist is bestemd voor huisartsen, POH, verpleegkundigen ouderenzorg, wijkverpleegkundigen en casemanagers.
Door de checklist in te vullen, vindt u antwoorden op vragen als “Hoe is de samenwerking met de wijkverpleging georganiseerd in de huisartsenpraktijk?” en “Zijn er bijvoorbeeld afspraken gemaakt over de wijze van communiceren of hoe wordt omgegaan met signalen van kwetsbaarheid?”. U kunt de checklist hier downloaden.
Zorgbehandelplan
In de handreiking wordt verwezen naar een zorgbehandelplan als ondersteuning van de probleeminventarisatie. U kunt hiervoor dit document gebruiken.
(Gedwongen) opname van patiënten met dementie
Begin 2020 is BOPZ overgegaan in de Wet zorg en dwang (Wzd) en de Wet verplichte GGZ (Wvggz). De Wzd beschrijft de niet vrijwillige zorg voor mensen met dementie en mensen met een verstandelijke beperking (de wet Zorg en Dwang).
DSW heeft in overleg met de ouderenzorg-aanbieders in de regio WSD een document opgesteld dat inzichtelijk maakt hoe u een onvrijwillige opname voor mensen met dementie aanvraagt. De werkwijze voor het aanvragen van een vrijwillige opname is niet veranderd.
Samenwerkingsafspraak diagnostiek dementie
Het stellen van de diagnose dementie is een opstap naar passende zorg en kan het voor naasten ook makkelijker maken het gedrag van de patiënt te accepteren. Op basis van de NHG-standaard Dementie zijn in beide regio's (DWO en NWN) de samenwerkingsafspraken diagnostiek dementie opgesteld.
Bij complexe patiëntsituaties is het mogelijk om consultatie of medebehandeling aan te vragen. Ook de afspraken hierover zijn in de schema's verwerkt.
DWO
In regio DWO hebben het RdGG, GGZ Delfland, Pieter van Foreest, een kaderhuisarts Ouderenzorg en ZEL afspraken gemaakt met als resultaat dit stroomschema.
NWN
In regio NWN hebben Argos Zorggroep, Careyn, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Frankelandgroep, GGZ Delfland, Zonnehuisgroep, een kaderhuisarts Ouderenzorg en ZEL afspraken gemaakt en verwerkt in dit stroomschema.
Begin 2020 is BOPZ overgegaan in de Wet zorg en dwang (Wzd) en de Wet verplichte GGZ (Wvggz). De Wzd beschrijft de niet vrijwillige zorg voor mensen met dementie en mensen met een verstandelijke beperking (de wet Zorg en Dwang).
DSW heeft in overleg met de ouderenzorg-aanbieders in de regio WSD een document opgesteld dat inzichtelijk maakt hoe u een onvrijwillige opname voor mensen met dementie aanvraagt. De werkwijze voor het aanvragen van een vrijwillige opname is niet veranderd.
Samenwerkingsafspraak diagnostiek dementie
Het stellen van de diagnose dementie is een opstap naar passende zorg en kan het voor naasten ook makkelijker maken het gedrag van de patiënt te accepteren. Op basis van de NHG-standaard Dementie zijn in beide regio's (DWO en NWN) de samenwerkingsafspraken diagnostiek dementie opgesteld.
Bij complexe patiëntsituaties is het mogelijk om consultatie of medebehandeling aan te vragen. Ook de afspraken hierover zijn in de schema's verwerkt.
DWO
In regio DWO hebben het RdGG, GGZ Delfland, Pieter van Foreest, een kaderhuisarts Ouderenzorg en ZEL afspraken gemaakt met als resultaat dit stroomschema.
NWN
In regio NWN hebben Argos Zorggroep, Careyn, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Frankelandgroep, GGZ Delfland, Zonnehuisgroep, een kaderhuisarts Ouderenzorg en ZEL afspraken gemaakt en verwerkt in dit stroomschema.
Huisartsen worden in de zorg voor kwetsbare ouderen steeds vaker geconfronteerd met complexe vraagstukken, die de competenties van de praktijk overstijgen. Ter ondersteuning van de huisartsenzorg heeft ZEL in samenwerking met de regionale partners samenwerkingsafspraken gemaakt over de ondersteuningsmogelijkheden:
Adviesconsultatie Specialist Ouderengeneeskunde
In een adviesconsult onderzoekt de specialist ouderengeneeskunde de (behandel)mogelijkheden en de zorg die de patiënt nodig heeft. De specialist ouderengeneeskunde kan hiervoor bij de patiënt op huisbezoek en brengt een advies uit aan de huisarts. De huisarts blijft hoofdbehandelaar en zal het advies met de patiënt bespreken.
Het gaat hierbij met name om kwetsbare 75 plussers met complexe problematiek.
Contactgegevens
Er zijn verschillende afspraken en contactpersonen voor regio DWO en NWN. Klik op één van onderstaande linkjes om de informatie van een specifieke regio te bekijken.
In welke situaties biedt de SO meerwaarde?
De SO wordt vaak ingeschakeld bij complexe vraagstukken in relatie tot zelfstandig thuis wonen, maar ook voor Zorgvraag advisering en Zorgdiagnostiek.
Analyse en advisering in de thuissituatie bij complexe problematiek zoals:
Multidisciplinair Team Ouderen, wat houdt het in?
Het Multidisciplinair Team Ouderen (MTO) is een (nieuwe) werkwijze om de thuissituatie van ouderen met complexe problematiek zo optimaal mogelijk te ondersteunen. Het MTO is speciaal voor die patiënten waarvan de huisarts verwacht dat binnen 3 tot 6 maanden een escalatie in de thuissituatie kan ontstaan. Huisartsen kunnen deze patiënten aanmelden voor het MTO waarna zij met een team van behandelaren (sociaal domein, 1e, 2e lijn) samenwerken om een zorgplan af te stemmen op de situatie van de patiënt. Hiervoor wordt eerst de thuissituatie in kaart gebracht door de Verpleegkundig Specialist (VS) en/of Specialist Ouderengeneeskunde (SO). De huisarts blijft in dit traject de hoofdbehandelaar om de continuïteit van zorg te waarborgen.
Wat biedt het MTO u als huisarts?
U kunt patiënten voor het MTO aanmelden waarna u met een team van behandelaren (sociaal domein, 1e, 2e lijn) samenwerkt om een zorgplan af te stemmen op de situatie van uw patiënt. Hiervoor wordt eerst de thuissituatie in kaart gebracht door de VS en/of SO. U blijft in dit traject de hoofdbehandelaar om de continuïteit van zorg te waarborgen.
Hoe kan ik een patiënt aanmelden voor het MTO?
Aanmelden gaat via ZorgDomein:
- Adviesconsultatie specialist ouderengeneeskunde (SO-consult)
- Multidisciplinair Team Ouderen (MTO)
- Urgente situaties | coördinatiepunt WSD
Adviesconsultatie Specialist Ouderengeneeskunde
In een adviesconsult onderzoekt de specialist ouderengeneeskunde de (behandel)mogelijkheden en de zorg die de patiënt nodig heeft. De specialist ouderengeneeskunde kan hiervoor bij de patiënt op huisbezoek en brengt een advies uit aan de huisarts. De huisarts blijft hoofdbehandelaar en zal het advies met de patiënt bespreken.
Het gaat hierbij met name om kwetsbare 75 plussers met complexe problematiek.
Contactgegevens
Er zijn verschillende afspraken en contactpersonen voor regio DWO en NWN. Klik op één van onderstaande linkjes om de informatie van een specifieke regio te bekijken.
In welke situaties biedt de SO meerwaarde?
De SO wordt vaak ingeschakeld bij complexe vraagstukken in relatie tot zelfstandig thuis wonen, maar ook voor Zorgvraag advisering en Zorgdiagnostiek.
Analyse en advisering in de thuissituatie bij complexe problematiek zoals:
- Advisering polyfarmacie
- Algehele achteruitgang
- Apathie en stemmingsproblemen
- Geheugendiagnostiek (>70 jaar)
- Geheugenproblemen, hallucinaties en verwardheid
- Mobiliteitsproblemen en vallen
- Multimorbiditeit
- Overbelaste mantelzorger
- Onbegrepen gedrag bij dementie
- Polyfarmacie
- Psychosociale ondersteuning bij probleemgedrag (inzet gedragsconsulent)
- Relationele problemen
- Somatische klachten die mogelijk samenhangen met cognitieve problemen
- Verminderde zelfredzaamheid
- Wondzorg
- Zorgmijding
- Functionele- en mobiliteits ondersteuning (inzet fysiotherapeut of ergotherapeut)
- Multidisciplinaire behandeling en begeleiding chronische neurologische progressieve aandoeningen
- Multidisciplinaire behandeling en begeleiding CVA
- Nazorg na verpleeghuisopname
- Ontmoetingscentrum, dagbesteding en/of intervalopname
- Palliatieve zorg
- Zorg, opname en dagbehandeling
Multidisciplinair Team Ouderen, wat houdt het in?
Het Multidisciplinair Team Ouderen (MTO) is een (nieuwe) werkwijze om de thuissituatie van ouderen met complexe problematiek zo optimaal mogelijk te ondersteunen. Het MTO is speciaal voor die patiënten waarvan de huisarts verwacht dat binnen 3 tot 6 maanden een escalatie in de thuissituatie kan ontstaan. Huisartsen kunnen deze patiënten aanmelden voor het MTO waarna zij met een team van behandelaren (sociaal domein, 1e, 2e lijn) samenwerken om een zorgplan af te stemmen op de situatie van de patiënt. Hiervoor wordt eerst de thuissituatie in kaart gebracht door de Verpleegkundig Specialist (VS) en/of Specialist Ouderengeneeskunde (SO). De huisarts blijft in dit traject de hoofdbehandelaar om de continuïteit van zorg te waarborgen.
Wat biedt het MTO u als huisarts?
U kunt patiënten voor het MTO aanmelden waarna u met een team van behandelaren (sociaal domein, 1e, 2e lijn) samenwerkt om een zorgplan af te stemmen op de situatie van uw patiënt. Hiervoor wordt eerst de thuissituatie in kaart gebracht door de VS en/of SO. U blijft in dit traject de hoofdbehandelaar om de continuïteit van zorg te waarborgen.
Hoe kan ik een patiënt aanmelden voor het MTO?
Aanmelden gaat via ZorgDomein:
- Klik op: Medisch specialistische zorg > Specialisme ouderengeneeskunde > Type MTO in de zoekbalk
- Formuleer een duidelijke hulpvraag.
- Vul het aanvraagformulier zo volledig mogelijk in.
TraZag
Het Informatieboekje over TraZAG (transmuraal Zorg Assessment Geriatrie) is hier te downloaden.
Om de TraZag protocollen in het HIS te zetten is de Ouderenzorg Toolkit ontwikkeld. Deze bevat alle informatie om aan de slag te gaan met ouderenzorg binnen uw praktijk:
Het Informatieboekje over TraZAG (transmuraal Zorg Assessment Geriatrie) is hier te downloaden.
Om de TraZag protocollen in het HIS te zetten is de Ouderenzorg Toolkit ontwikkeld. Deze bevat alle informatie om aan de slag te gaan met ouderenzorg binnen uw praktijk:
- Trazag Monitoringsformulier: formulier met metingen en bijbehorende antwoorden om in te vullen vanuit dossier Patiënt binnen uw HIS. Hieronder vindt u voor CGM Huisarts de tools voor de implementatie van het monitoringsformulier. Voor de implementatie van het monitoringsformulier in andere HIS-en adviseren wij u om contact op te nemen met uw HIS leverancier.
- ZELOuderen 2.2: protocol om te importeren in CGM Huisarts
- Handleiding Protocol importeren en exporteren in CGM Huisarts: beschrijving hoe je in CGM Huisarts protocollen kunt importeren en exporteren
- Handleiding Onderzoek wijzigen in CGM Huisarts: beschrijving hoe je in CGM Huisarts bestaande onderzoeken kunt wijzigen
- Handleiding ICPC koppelen aan onderzoek en invullen tijdens deelonderzoek in CGM Huisarts: beschrijving hoe je een ICPC kan koppelen aan een onderzoek
Het kan voor zowel de (huis)arts als de patiënt lastig zijn om een niet-reanimeer besluit af te spreken. Ook in onze regio worden soms kwetsbare ouderen ongewenst gereanimeerd omdat er geen beleid is afgesproken of omdat dit beleid niet bekend is bij de zorgverleners. Specialisten van het Reinier de Graaf Gasthuis, huisartsen in de regio DWO en verzorgingshuizen van Pieter van Foreest en Careyn hebben afspraken gemaakt om kwetsbare ouderen actief te informeren over reanimatie en te vragen naar hun reanimatiewens. Er heeft afstemming plaats gevonden met de ambulancedienst en de huisartsenposten van Delft en het Westland.
Het reanimatiebeleid
Zowel specialisten als huisartsen trachten proactief kwetsbare ouderen te informeren over reanimatie en leggen het reanimatiebeleid vast. Specialisten vermelden de behandelcode in hun ontslagbrief. Huisartsen leggen de behandelcode in het HIS vast en nemen die op in hun verwijsbrief. Daarnaast worden de afspraken gedeeld met huisartsenpost en verzorgingshuis/thuiszorg. In het verzorgingshuis is de reanimatiewens vast onderdeel van de zorgleefplan-besprekingen. Gestreefd wordt naar afstemming tussen verzorging en artsen. Hiermee hopen we te voorkomen dat dergelijke besluiten in stressvolle omstandigheden genomen moeten worden, danwel dat de wensen niet bekend zijn.
Verbeterplan met hulpmiddelen
In de multidisciplinaire richtlijn “Besluitvorming over reanimatie” wordt het tijdig bespreken en vastleggen van een reanimatiebeleid benadrukt. Deze richtlijn is de basis geweest voor onze regionale afspraken. Voor de patiënt vindt u goede informatie en niet-reanimeren verklaring op de website van thuisarts.nl. Voor u is er een verbeterplan ontwikkeld met hulpmiddelen:
Het reanimatiebeleid
Zowel specialisten als huisartsen trachten proactief kwetsbare ouderen te informeren over reanimatie en leggen het reanimatiebeleid vast. Specialisten vermelden de behandelcode in hun ontslagbrief. Huisartsen leggen de behandelcode in het HIS vast en nemen die op in hun verwijsbrief. Daarnaast worden de afspraken gedeeld met huisartsenpost en verzorgingshuis/thuiszorg. In het verzorgingshuis is de reanimatiewens vast onderdeel van de zorgleefplan-besprekingen. Gestreefd wordt naar afstemming tussen verzorging en artsen. Hiermee hopen we te voorkomen dat dergelijke besluiten in stressvolle omstandigheden genomen moeten worden, danwel dat de wensen niet bekend zijn.
Verbeterplan met hulpmiddelen
In de multidisciplinaire richtlijn “Besluitvorming over reanimatie” wordt het tijdig bespreken en vastleggen van een reanimatiebeleid benadrukt. Deze richtlijn is de basis geweest voor onze regionale afspraken. Voor de patiënt vindt u goede informatie en niet-reanimeren verklaring op de website van thuisarts.nl. Voor u is er een verbeterplan ontwikkeld met hulpmiddelen:
Een multidisciplinaire werkgroep in de regio NWN heeft samenwerkingsafspraken gemaakt tussen welzijn, wijkverpleging, huisartsen en paramedici over de verwijzing en communicatie bij ouderen met een verhoogd risico op vallen. Deze zijn opgenomen in twee documenten:
In de documenten zijn organisaties uit Schiedam, Vlaardingen en Maassluis opgenomen, maar professionals uit andere gemeenten kunnen de informatie vertalen naar hun eigen situatie.
In de documenten zijn organisaties uit Schiedam, Vlaardingen en Maassluis opgenomen, maar professionals uit andere gemeenten kunnen de informatie vertalen naar hun eigen situatie.
De revalidatie van oudere patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt, vereist multidisciplinaire zorg en optimaal interprofessioneel samenwerken. Hiervoor heeft Verenso een behandeladvies opgesteld. Het behandeladvies is een praktische uitwerking van de richtlijn Revalidatie na COVID-19 van de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) (Verenso/VRA, 2021) en geeft adviezen over de behandeling zoals die in de geriatrische revalidatie wordt geboden aan patiënten die COVID-19 hebben doorgemaakt. U vindt het behandeladvies hier.
