Multidisciplinair team ouderen (MTO): samen sterker voor kwetsbare patiënten

Kwetsbare ouderen hebben vaak meerdere zorgvragen tegelijk en dan kunnen crisissituaties op de loer liggen. Het Multidisciplinair Team Ouderen (MTO) is een werkwijze die huisartsen helpt om beter overzicht te krijgen in de hulpvraag van een oudere met multiproblematiek en om crisissituaties te voorkomen. De MTO-leden stellen een concreet zorgplan op voor het komende half jaar. In de DWO-regio bestaat het MTO al langer en sinds 1 september kunnen ook huisartsen in de regio MVS verwijzen naar het MTO.  

Het MTO wordt regelmatig ingezet door Alet Bong, huisarts bij praktijk Bong en Klokke en transmuraal huisarts bij RdGG. “In korte tijd weet je hoe jouw oudere patiënt het beste geholpen kan worden. Door deze preventieve aanpak verbetert de kwaliteit van leven en kan hij of zij langer en veiliger thuis blijven wonen.” Het advies van Alet: “Probeer het Multidisciplinair Team Ouderen gewoon een keer. Je investeert een half uurtje in het overleg, maar verdient deze tijd zeker terug. En het intercollegiale contact is daarnaast nog leuk en leerzaam!"

Hoe werkt het MTO? 

De huisarts meldt de patiënt aan via ZorgDomein. Route: Medisch specialistische zorg > Specialisme ouderengeneeskunde > Typ MTO in de zoekbalk en kies voor: 

• DWO: Pieter van Foreest 
• MVS: Argos Zorggroep, Careyn, Frankelandgroep of Zonnehuisgroep Vlaardingen 

Binnen 2 weken volgt een huisbezoek door een Verpleegkundig Specialist Ouderenzorg (VS). Zij legt alle problematiek vast op somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch en/of communicatief gebied (SFMPC). Soms volgt een tweede bezoek samen met de specialist Ouderengeneeskunde (SO).
 
"Het mooie is dat de VS echt doorvraagt", zegt Alet, “en bijvoorbeeld letterlijk een kijkje in de koelkast neemt. Zo viel bij een patiënte met beginnende dementie pas tijdens het huisbezoek het kwartje: ze begreep eindelijk waarom dingen misgingen en accepteerde hulp.” 

Na het huisbezoek voert de VS een probleemanalyse uit en schrijft een voorlopig behandelplan. Na 3-5 weken vindt het online MTO-overleg plaats, waar de MTO-leden in 30 minuten alles rondom 1 patiënt bespreken. Het online overleg is elke dinsdag en donderdag tussen 16.00 en 17.00 uur. Tip: geef gelijk je voorkeur voor het tijdstip en de weekdag aan in ZorgDomein.  

In het MTO zitten: 

• Huisarts van de patiënt; 
• Geriater van het ziekenhuis; 
• Verpleegkundig Specialist Ouderenzorg (VS); 
• Specialist Ouderengeneeskunde (SO);   
• Welzijnspartij van de gemeente; 
• Indien nodig paramedici zoals een fysio-, ergotherapeut of psycholoog. 

Wanneer zet je het MTO in?

Het MTO is bedoeld voor kwetsbare ouderen met multiproblematiek waarbij je binnen 3 tot 6 maanden een escalatie in de thuissituatie verwacht. Zo kan je een crisisopname in het ziekenhuis, GGZ of VVT-instelling voorkomen. 

Alet: “Ik zet het MTO ook in bij zorgmijders, bij een oplopende contactfrequentie of als de balans zoek is. Bijvoorbeeld als iemand regelmatig valt, steeds medicatie vergeet of cognitieve problemen snel toenemen. Dan weet je: het is niet acuut, maar hier gaat binnenkort wel iets mis.”
 
Soms is een verwijzing voor een adviserend huisbezoek van de SO voldoende. “Bij complexere situaties verwijs ik liever gelijk naar het MTO, zoals bij dementie, een psychische aandoening of verstandelijke beperking.” 

Wat levert het op? 

Het MTO geeft overzicht van de hulpvraag en maakt knelpunten in het leven van een kwetsbare oudere snel zichtbaar. Er wordt een behandelplan gemaakt waar alle betrokken partijen van op de hoogte zijn en waarbij de taken onderling verdeeld worden. De VS bespreekt dit plan met de patiënt en familie, evalueert na 3 maanden en kan nog 3 maanden betrokken blijven voor opvolging. 
 
De voordelen zijn: 

• Voor de huisarts: minder telefoontjes, minder spoedbeoordelingen, duidelijke taakverdeling en in de praktijk vaak tijdelijke ontzorging van de huisarts. 
• Voor de patiënt en familie: langer en veiliger thuis, betere afstemming en meer duidelijkheid. 
• Voor de organisatie van zorg: minder dubbel werk, snellere doorstroming, betere verbinding tussen individuele zorgverleners, de eerste lijn en het sociaal domein. 

Soms komen tijdens het MTO-overleg waardevolle inzichten naar boven. Alet: “Ik verwees een kwetsbare patiënt naar de vaatpoli en ging ervan uit dat ze daar onder controle stond. De geriater zag in het dossier dat ze al tijden niet meer was geweest, waarschijnlijk omdat ze de afspraken vergat. Dankzij het MTO konden de controles weer worden hervat.” 
 

Meer informatie 

Meer informatie over het MTO staat op de website van ZEL. Heb je vragen, neem dan contact op met Damien Broekharst via dbroekharst@zel.nl.