Dit regionale zorgplan Hart- en Vaatziekten (HVZ) richt zich op de verbetering van huisartsenzorg aan volwassen HVZ patiënten. Hart- en Vaatziekten zijn door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties (hartinfarct, angina pectoris, cerebraal infarct, intracerebrale bloeding (subarachnoïdale bloeding valt buiten het bestek van dit zorgplan), Transient Ischaemic Attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden). Het doel van de zorg is het bevorderen van een optimaal beleid van de behandeling van HVZ patiënten, waardoor kans op nieuwe manifestaties van HVZ én de kans op complicaties als gevolg van HVZ worden verminderd.

Dit alles vindt plaats door het uitvoeren van cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Onder CVRM bij HVZ patiënten wordt dan ook verstaan: de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren bij HVZ, inclusief leefstijladvisering en begeleiding. Naast het ziektespecifieke beleid wordt tevens aandacht besteed aan de generieke aspecten van de aandoeningen bij de HVZ patiënten. Het toepassen van gedeelde besluitvorming, individuele zorgplan en zelfmanagement speelt eveneens een belangrijke rol bij zorgverlening rondom een HVZ patiënt.

Input voor het regionaal zorgplan HVZ ZEL komt vanuit de volgende documenten:

• Zorgstandaard CVRM (2013) van Platform Vitale Vaten (Hartstichting),
• Regionale Transmurale Afspraken HVZ (2017),
• NHG-standaard CVRM (2019),
• Multidisciplinaire richtlijn CVRM (2019),
• Praktische handleiding in de NHG standaard CVRM (2019), versie 2.1 juli 2020.

In dit zorgplan wordt onder andere beschreven van welke regionale mogelijkheden praktijken gebruik kunnen maken om hun CVRM zorg te leveren. Doel van het regionale Hart- en vaatziekten protocol is standaardisatie en kwaliteitsbewaking van deze zorg binnen ZEL door een uniforme opsporing, diagnosestelling, behandeling en begeleiding.

Disclaimer

Voor alle hierna volgende adviezen en schema’s geldt dat het algemene richtlijnen zijn die voor individuele patiënten anders kunnen uitvallen. ZEL is niet aansprakelijk voor de gevolgen van onjuiste of onterechte toepassing.

• Download hier het volledige Regionaal zorgplan Hart- en Vaatziekten (december 2020)
• Download hier de volledige Regionale Transmurale Afspraken (RTA) Hart- en Vaatziekten (januari 2017)
• Download hier een samenvatting van de Regionale Transmurale Afspraken (RTA) Hart- en Vaatziekten (januari 2017)

Inhoudsopgave protocol HVZ

1. Inleiding

1.1 Definitie patiëntenpopulatie HVZ    

1.2 Epidemiologie          

2. Opstarten HVZ begeleiding in de praktijk

2.1 Richt uw ICT in          

2.2 Maak praktische werkafspraken      

2.3 Regionale samenwerkingsafspraken

2.4 Volg nascholingen op HVZ gebied    

2.5 Afsluiting implementatietraject (voorheen audit/visitatie)  

3. Zorgproces HVZ

3.1 Identificatie

3.2 Anamnese/probleeminventarisatie

3.3 Gezamenlijke besluitvorming / individueel zorgplan

3.4 Niet-medicamenteuze interventies

3.5 Medicamenteuze behandeling         

3.6 Follow up   

4. Inrichten van het CVRM spreekuur

4.1 Inhoud van het CVRM consult

4.2 Controle frequentie

4.3 Toepassen van persoonsgerichte zorg

Het regionaal expertteam HVZ:

Namens ZEL:

• Talip Tumkaya, kaderarts HVZ, huisarts Parkhof in Maassluis
• Patrick van Puffelen, kaderarts HVZ, huisarts te Delft
• Hetty Toussaint, kaderverpleegkundige HVZ ZEL
• Robin Lok, programmamanager chronische zorg

5. Bijlagen: Formulieren en andere hulpmiddelen

Ten behoeve van het consult kan de huisarts gebruik maken van standaard formulieren, protocollen en andere uitwerkingen. Deze documentatie staat in de hierna volgende bijlagen:

• Bijlage 1. Voorbeelden van oproepbrieven
• Bijlage 2. Vragenlijst CVRM spreekuur
• Bijlage 3. Nadere uitwerking gerichte leefstijl adviezen
• Bijlage 4. Streefwaarden HVZ
• Bijlage 5. Stappenplan ‘Gestoorde nuchtere glucose’
• Bijlage 6. Nadere uitwerking medicamenteuze behandeling
• Bijlage 7. Laboratorium en aanvullend onderzoek
• Bijlage 8. HVZ zorgpaden
• Bijlage 9. Validaties

Namens het Reinier de Graaf Gasthuis:

• Dr. J. Constandse, cardioloog
• Dr. L. Aerden, neuroloog
• Dr. N. van der Linde, internist vasculaire geneeskunde
• Dr. Hoffmann, vaatchirurg

Namens het Franciscus Vlietland ziekenhuis:

• Dr. M. van der Linden, cardioloog
• Dr. C. Alblas, neuroloog
• Dr. T. Slee, internist vasculaire geneeskunde
• Dr. V. Brehm, vaatchirurg

Geraadpleegde literatuur

Gezondheidsraad, 2015

Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. 2015/24.

Nederlands Huisartsen Genootschap, 2020.

Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM (2019), versie 2.1 publicatie: Juli 2020.

Platform Vitale Vaten, 2013

Herzien Zorgstandaard Cardio Vasculair Risicomanagement, Platform Vitale Vaten: Den Haag (2013).

Smit, 2020*

Herziening diëtetiek gedeelte in het Zorgplan Hart- en Vaatziekten (HVZ), 2020. S. Smit

* Met speciale dank aan Shona Smit, student Voeding en Diëtetiek aan de Haagse Hogeschool, voor het actualiseren en completeren van het voedingsadvies (onder supervisie van Miranda Doorduijn, VELD diëtiste).

Gebruikte standaarden / Richtlijnen

Gebaseerd op de meest recente standaarden en richtlijnen voor de huisartsen; zie www.nhg.org

Gebruikte websites

• Thuisarts  –  http://www.thuisarts.nl
• Nivel Zorgregistratie eerste lijn  –  http://www.zorggegevens.nl
• Voedingscentrum  –  http://www.voedingscentrum.nl
• Vitale Vaten / Harteraad  –  http://www.vitalevaten.nl
• De Hartstichting  –  http://www.hartstichting.nl