Hoe organiseer ik de zorg voor kwetsbare ouderen?

Steeds meer ouderen blijven langer thuis wonen, waardoor er andere en complexere vragen gesteld worden aan eerstelijnszorgverleners. De zorg en ondersteuning van deze ouderen en hun mantelzorgers vraagt om afstemming en samenwerking tussen zorgverleners en zorgorganisaties op lokaal en regionaal niveau.  

Op deze webpagina vindt u informatie over de samenwerking in de regio binnen het programma Gezond en Wel én informatie voor de dagelijkse praktijk:

Gezond en Wel, ouder worden, Westland-Schieland-Delfland
Gemeenten, zorgaanbieders, DSW Zorgverzekeraar, DSW Zorgkantoor en ZEL hebben de samenwerking geïntensiveerd om de stijgende zorgvraag naar ouderenzorg op te vangen zodat we voor alle ouderen in onze regio de zorg kwalitatief goed, toegankelijk en betaalbaar kunnen houden.  

Op de website Ouderenzorg | Gezond en Wel ouder worden, Regionale Aanpak Ouderenzorg (gezondenwel-wsd.nl) vindt u informatie over het programma dat deze partners zijn gestart. 

Handreiking persoonsgerichte zorg voor kwetsbare ouderen
ZEL werkt samen met de partners in NWN en DWO aan de ontwikkeling van persoonsgerichte zorg voor kwetsbare ouderen.  De  Handreiking Persoonsgerichte zorg voor kwetsbare ouderen (regio Nieuwe Waterweg Noord en Delft West- en Oostland)  beschrijft de samenwerking tussen de huisartsenzorg, wijkverpleging en partners in het sociale domein. Het biedt professionals in en rondom de huisartsenpraktijk handvatten om lokaal de zorg voor kwetsbare ouderen in te richten.

In de handreiking wordt verwezen naar een zorgbehandelplan als ondersteuning van de probleeminventarisatie. U kunt hiervoor dit document gebruiken. 

Zie ook de LHV notitie: ‘aanbod huisartsenzorg voor ouderen’. De notitie omschrijft het basisaanbod, het aanvullend aanbod en het bijzonder aanbod van de huisartsenzorg voor ouderen. 

Urgente situaties
Één telefoonnummer voor urgente bedden en wijkverpleging
Indien er bij een patiënt een instabiele thuissituatie is ontstaan, waarbij binnen 24 uur een beoordeling door een professional noodzakelijk is (m.u.v. ziekenhuishulp of acute GGZ), kan de huisarts in de WSD-regio hulp in te schakelen bij het vinden van wijkverpleging en urgente bedden. Deze hulp is vanaf 1 juni 2022 samengebracht binnen het Coördinatiepunt WSD. 
Het Coördinatiepunt WSD is een samenwerking tussen Argos Zorggroep, Careyn, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Frankelandgroep, Pieter van Foreest, Reinier de Graaf ziekenhuis en Zonnehuisgroep Vlaardingen. 

Wat betekent dit voor u als huisarts?
U kunt zowel hulp krijgen bij het vinden van een urgent bed, als bij het vinden van wijkverpleging als het uzelf na één poging niet lukt. Dit kan vanaf 1 juni 2022 via hetzelfde telefoonnummer, namelijk: 088 166 88 55. Het Coördinatiepunt WSD is zeven dagen in de week bereikbaar van 08:30 tot 21:00.
Zie voor meer de gemaakte afspraken dit protocol en deze infographic. 

Voor niet urgente situaties vindt de verwijzing plaats via de zorgaanbieder zelf. Voor inzicht in beschikbaarheid kunt u www.verwijshulp.nl raadplegen. 

Aanvraag in ZorgDomein
Is er sprake van een urgente situatie en is zorg thuis niet (meer) mogelijk? Dan kunt u de patiënt aanmelden bij het Coördinatiepunt WSD via ZorgDomein. De aanmelding verloopt via ZorgDomein: VV&T/verblijf & wonen > kortdurend verblijf. Vink vervolgens bij type zorgproduct ‘spoed’ aan. Klik hier voor uitleg over de juiste stappen in ZorgDomein.

Contact
Voor vragen specifiek over het Coördinatiepunt WSD kunt u terecht bij de organisatie van het Programma Regionale Aanpak Ouderenzorg via gezondenwelouder@dsw.nl 

Regionale aanpak voor kwetsbare ouderen (MTO)
Multidisciplinair Team Ouderen, wat houdt het in?
In februari 2022 is de pilot Multidisciplinair Team Ouderen (MTO) gestart in de gemeente Delft voor een duur van 1,5 jaar. Het MTO is een nieuwe werkwijze om de thuissituatie van ouderen met complexe problematiek zo optimaal mogelijk te ondersteunen. Huisartsen in Delft, die aangesloten zijn bij ZEL, kunnen patiënten aanmelden voor het MTO. Tijdens de pilot ontvangt de huisarts een vergoeding voor de 30 minuten die per patiënt wordt besteed aan het MTO-overleg.   

Wat biedt het MTO u als huisarts?
U kunt patiënten voor het MTO aanmelden waarna u met een team van behandelaren (0e, 1e, 2e lijn) samenwerkt om een zorgplan af te stemmen op de situatie van uw patiënt. Hiervoor wordt eerst de thuissituatie in kaart gebracht door de VS en/of SO. U blijft in dit traject de hoofdbehandelaar om de continuïteit van zorg te waarborgen.  

Hoe kan ik een patiënt aanmelden voor het MTO?    

• • Aanmelden gaat via ZorgDomein:  
  • Klik op: Medisch specialistische zorg > Specialisme ouderengeneeskunde > Type MTO in de zoekbalk  
  • Formuleer een duidelijke hulpvraag.  
  • Vul het aanvraagformulier zo volledig mogelijk in.  

Samenwerking huisartsenzorg – wijkverpleging: een praktische checklist bij het maken van afspraken
ZEL heeft met de partners in NWN en DWO een checklist opgesteld als handvat bij het maken van afspraken tussen huisartsenpraktijk en wijkverpleging. De checklist is bestemd voor huisartsen, POH, verpleegkundigen ouderenzorg, wijkverpleegkundigen en casemanagers. 

Door de checklist in te vullen, vindt u antwoorden op vragen als “Hoe is de samenwerking met de wijkverpleging georganiseerd in de huisartsenpraktijk?” en “Zijn er bijvoorbeeld afspraken gemaakt over de wijze van communiceren of hoe wordt omgegaan met signalen van kwetsbaarheid?”. U kunt de checklist hier downloaden. 

Een Wlz-aanvraag? Deze informatie heeft CIZ van u nodig
Huisartsenpraktijken zijn regelmatig veel tijd kwijt met het aanleveren van medische informatie voor aanvragen voor de Wet langdurige Zorg (Wlz). Toch ontvangt het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) niet altijd alle informatie die nodig is. De huisartsenpraktijk krijgt vervolgens de vraag om dit alsnog aan te leveren. Het gevolg? Frustratie, extra administratieve handelingen en uw patiënt moet langer wachten op het indicatiebesluit. Het CIZ heeft daarom relevante informatie voor het doen van een Wlz aanvraag voor u op een rijtje gezet.

Hieronder leggen we uit welke informatie het CIZ van u nodig heeft en hoe u de informatie met het CIZ kunt delen.

Welke medische informatie heeft het CIZ nodig?
Het CIZ heeft de volgende informatie nodig bij een aanvraag voor langdurige zorg (Wlz):

• Actuele somatische diagnose(s) en het vermoedelijke of verwachte beloop van de zorgbehoefte.
  Indien van toepassing:
• Actuele DSM-V classificatie met beschrijvende diagnose;
• Inzicht in het verstandelijke vermogen;
• Een psychogeriatrische diagnose, met informatie over wie de diagnose heeft gesteld en wanneer.
• Informatie over het behandelverleden; – Informatie over de prognose of resterende behandelmogelijkheden.

In welke vorm levert u de medische informatie aan?

• Episodelijst, met zo nodig toelichting. Bijvoorbeeld ten aanzien van het regievermogen;
• Korte beschrijving van huisarts of specialist, binnen de grenzen van de eigen deskundigheid;
• Relevante specialistenbrieven met betrekking tot de gestelde diagnose(s)/het behandelverleden; – (Neuro)psychologisch onderzoek;
• Psychodiagnostisch onderzoek.

Belangrijk:
Het CIZ moet zeker kunnen zijn van de herkomst van de documenten. Zorg daarom dat de handtekening van de arts of behandelaar erop staat. Een logo of stempel van de behandelende organisatie volstaat ook.
Wij wijzen u erop dat de cliënt altijd toestemming moet geven voordat u ons de informatie toestuurt.

Hoe stuurt u de medische informatie op?
Er zijn verschillende manieren om medische informatie op te sturen naar het CIZ.

1. Via ZorgDomein
   Wij vragen u zoveel mogelijk gebruik te maken van ZorgDomein om digitaal informatie te delen met het CIZ. Deze digitale mogelijkheid biedt verschillende voordelen: alles wat nodig is en al in het huisartsinformatiesysteem staat, wordt voorgevuld in het scherm in ZorgDomein. Daarnaast is het veilig en kosteloos. Het verzoek om informatie blijft u per brief van het CIZ ontvangen.
2. Via een uploadcode direct in het systeem van het CIZ Als uw patiënt al een Wlz-aanvraag heeft gedaan, dan kunt u de aanvullende gegevens digitaal met uw patiënt delen. Uw patiënt kan deze gegevens beveiligd uploaden in het systeem van het CIZ via een uploadcode.
3. Via een beveiligde mail, per fax of per post Als uploaden niet mogelijk is, kunt u de informatie beveiligd mailen naar info@ciz.nl of faxen naar: 088 – 789 1011. U kunt de informatie ook per post versturen onder vermelding van de naam van uw patiënt:
   CIZ
   Antwoordnummer 6202
   3500 VC Utrecht
4. Via de post, verzending door uw patiënt U kunt de informatie met uw patiënt delen zodat uw patiënt dit per post naar het CIZ stuurt.

Heeft u vragen of wilt u voorlichting?
Neem contact op met het CIZ-team in uw werkgebied via 088 – 78 951 08 of Triage.ZW.09@ciz.nl.