Geïntegreerde en persoonsgerichte zorg

Hoe organiseer ik de zorg voor kwetsbare ouderen?


Steeds meer ouderen blijven langer thuis wonen, waardoor er andere en complexere vragen gesteld worden aan eerstelijnszorgverleners. De zorg en ondersteuning van deze ouderen en hun mantelzorgers vraagt om afstemming en samenwerking tussen zorgverleners en zorgorganisaties op lokaal en regionaal niveau.  

Op deze webpagina vindt u informatie over de samenwerking in de regio binnen het programma Gezond en Wel én informatie voor de dagelijkse praktijk. 

Gezond en Wel, ouder worden, Westland-Schieland-Delfland

Gemeenten, zorgaanbieders, DSW Zorgverzekeraar, DSW Zorgkantoor en ZEL hebben de samenwerking geïntensiveerd om de stijgende zorgvraag naar ouderenzorg op te vangen zodat we voor alle ouderen in onze regio de zorg kwalitatief goed, toegankelijk en betaalbaar kunnen houden.  

Op de website Ouderenzorg | Gezond en Wel ouder worden, Regionale Aanpak Ouderenzorg (gezondenwel-wsd.nl) vindt u informatie over het programma dat deze partners zijn gestart. 

 

Handreiking persoonsgerichte zorg voor kwetsbare ouderen

ZEL werkt samen met de partners in NWN en DWO aan de ontwikkeling van persoonsgerichte zorg voor kwetsbare ouderen.  De  Handreiking Persoonsgerichte zorg voor kwetsbare ouderen (regio Nieuwe Waterweg Noord en Delft West- en Oostland)  beschrijft de samenwerking tussen de huisartsenzorg, wijkverpleging en partners in het sociale domein. Het biedt professionals in en rondom de huisartsenpraktijk handvatten om lokaal de zorg voor kwetsbare ouderen in te richten. 

In de handreiking wordt verwezen naar een zorgbehandelplan als ondersteuning van de probleeminventarisatie. U kunt hiervoor dit document gebruiken. 

Zie ook de LHV notitie: ‘aanbod huisartsenzorg voor ouderen’. De notitie omschrijft het basisaanbod, het aanvullend aanbod en het bijzonder aanbod van de huisartsenzorg voor ouderen. 

 

Urgente situaties

Één telefoonnummer voor urgente bedden en wijkverpleging 

Indien er bij een patiënt een instabiele thuissituatie is ontstaan, waarbij binnen 24 uur een beoordeling door een professional noodzakelijk is (m.u.v. ziekenhuishulp of acute GGZ), kan de huisarts in de WSD-regio hulp in te schakelen bij het vinden van wijkverpleging en urgente bedden. Deze hulp is vanaf 1 juni 2022 samengebracht binnen het Coördinatiepunt WSD. 
Het Coördinatiepunt WSD is een samenwerking tussen Argos Zorggroep, Careyn, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Frankelandgroep, Pieter van Foreest, Reinier de Graaf ziekenhuis en Zonnehuisgroep Vlaardingen. 

 

Wat betekent dit voor u als huisarts?

U kunt zowel hulp krijgen bij het vinden van een urgent bed, als bij het vinden van wijkverpleging als het uzelf na één poging niet lukt. Dit kan vanaf 1 juni 2022 via hetzelfde telefoonnummer, namelijk: 088 166 88 55. Het Coördinatiepunt WSD is zeven dagen in de week bereikbaar van 08:30 tot 21:00.
Zie voor meer de gemaakte afspraken dit protocol en deze infographic. 

Voor niet urgente situaties vindt de verwijzing plaats via de zorgaanbieder zelf. Voor inzicht in beschikbaarheid kunt u www.verwijshulp.nl raadplegen. 

 

Aanvraag in ZorgDomein 

Is er sprake van een urgente situatie en is zorg thuis niet (meer) mogelijk? Dan kunt u de patiënt aanmelden bij het Coördinatiepunt WSD via ZorgDomein. De aanmelding verloopt via ZorgDomein: VV&T/verblijf & wonen > kortdurend verblijf. Vink vervolgens bij type zorgproduct ‘spoed’ aan. Klik hier voor uitleg over de juiste stappen in ZorgDomein.. 

 

Contact 

Voor vragen specifiek over het Coördinatiepunt WSD kunt u terecht bij de organisatie van het Programma Regionale Aanpak Ouderenzorg via gezondenwelouder@dsw.nl 

 

Regionale aanpak voor kwetsbare ouderen (MTO)

Multidisciplinair Team Ouderen, wat houdt het in?   

In februari 2022 is de pilot Multidisciplinair Team Ouderen (MTO) gestart in de gemeente Delft voor een duur van 1,5 jaar. Het MTO is een nieuwe werkwijze om de thuissituatie van ouderen met complexe problematiek zo optimaal mogelijk te ondersteunen. Huisartsen in Delft, die aangesloten zijn bij ZEL, kunnen patiënten aanmelden voor het MTO. Tijdens de pilot ontvangt de huisarts een vergoeding voor de 30 minuten die per patiënt wordt besteed aan het MTO-overleg.   

 

Wat biedt het MTO u als huisarts?  

U kunt patiënten voor het MTO aanmelden waarna u met een team van behandelaren (0e, 1e, 2e lijn) samenwerkt om een zorgplan af te stemmen op de situatie van uw patiënt. Hiervoor wordt eerst de thuissituatie in kaart gebracht door de VS en/of SO. U blijft in dit traject de hoofdbehandelaar om de continuïteit van zorg te waarborgen.  

Hoe kan ik een patiënt aanmelden voor het MTO?   

  • Aanmelden gaat via ZorgDomein:  
  • Klik op: Medisch specialistische zorg > Specialisme ouderengeneeskunde > Type MTO in de zoekbalk  
  • Formuleer een duidelijke hulpvraag.  
  • Vul het aanvraagformulier zo volledig mogelijk in.  

 

Samenwerking huisartsenzorg – wijkverpleging: een praktische checklist bij het maken van afspraken

ZEL heeft met de partners in NWN en DWO een checklist opgesteld als handvat bij het maken van afspraken tussen huisartsenpraktijk en wijkverpleging. De checklist is bestemd voor huisartsen, POH, verpleegkundigen ouderenzorg, wijkverpleegkundigen en casemanagers. 

Door de checklist in te vullen, vindt u antwoorden op vragen als “Hoe is de samenwerking met de wijkverpleging georganiseerd in de huisartsenpraktijk?” en “Zijn er bijvoorbeeld afspraken gemaakt over de wijze van communiceren of hoe wordt omgegaan met signalen van kwetsbaarheid?”. U kunt de checklist hier downloaden. 



Route

Contact

Adres:
Stokdijkkade 21a,
2671GX Naaldwijk

Tel: 0174-210 440
WhatsApp: 06-12829389

Email: secretariaat@zel.nl