Geïntegreerde en persoonsgerichte zorg

2 - Opstarten COPD begeleiding in de praktijk


2.1 Randvoorwaarden

2.1.1 Personeel
Het wordt geadviseerd de begeleiding van COPD-patiënten uit te laten voeren door een praktijkondersteuner/verpleegkundige of een longverpleegkundige.

2.1.2 Ruimte

  • Computer met HIS
  • Meetlat
  • Weegschaal
  • Geschikte spirometer
  • Bloeddrukmeter
  • CCQ/Ziektelast/ACQ lijsten
  • Placebo inhalatiemedicijnen van diverse medicijnen
  • Luchtweg modellen
  • Folders/informatie

2.1.3 Scholing

  • Voor praktijken die zelf stop-roken begeleiden: aantoonbare deskundigheid (toets, betreffende PIN gedaan, nascholing).
  • Er worden ook andere scholingen aangeboden:
    • Astma scholing (2017, 2019)
    • Basiscursus COPD (2018)
    • Inhalatie technologie
    • Ziektelastmeter scholing

2.1.4 Scholing spirometrie
Het aanbieden van spirometrie in de eerstelijn is geen verplichting voor het zorgpad COPD. Indien spirometrie wordt aangeboden zijn de volgende scholingsvoorwaarden van toepassing:

  • Basisscholing Caspir (module 1 t/m 5)
  • Vervolgscholing Caspir iedere 3 jaar minimaal:
    • 1x de Caspir module 6 scholing te volgen
    • 1x de Caspir online scholing te volgen
    • 1x een voldoende portfolio in te leveren bij ZEL met de laatste 8 verrichtte spirometrieën
  • Voor kinder-spirometrie (<16 jaar) wordt geadviseerd eerst ruime ervaring op te doen met volwassen spirometrie. Er zijn aanvullende cursus beschikbaar (Caspir).
  • Zie www.cahag.nl

2.1.5 Werkafspraken en werkoverleg
De coördinator huisarts voor COPD, zal in de betreffende praktijk zorgen voor de juiste randvoorwaarden.

Naast de aanwezigheid van een protocol wordt geadviseerd werkafspraken te maken over:

  • Overlegmomenten
  • Spirometrie in eigen beheer of uitbesteed
  • Duur van consulten en spirometrieën
  • Verantwoordelijkheid van diagnosestelling en behandelkeuzes
  • Inzet van een exacerbatie spreekuur
  • Keuze van type devices
  • Afspraken met diëtist en fysiotherapeut.
  • Gevolgde scholingen
    • Spirometrie voorwaarden
    • Ijking
  • Schoonmaken
  • Persoonsgericht werken (COPD is bij uitstek een aandoening die ingaat op de ziektebeleving van de patiënt. Persoonsgerichte zorg met behulp van de COPD ziektelastmeter wordt sterk aanbevolen).

De ziektelastmeter is vanaf april 2018 beschikbaar in de HIS-sen die ook een werkzame NHG-Doc applicatie hebben. Naast NHG-Doc zijn er alternatieven beschikbaar, afhankelijk wat voor de praktijk het beste past.

Bekijk hier alle mogelijkheden inzet ziektelastmeter.

 

2.2 Identificeren van COPD-patiënten

Een grote meerderheid van de huisartsenpraktijken in de regio neemt deel aan het ZEL zorgpad COPD. Het identificeren van je populatie COPD-patiënten is dan meestal niet meer noodzakelijk.
Praktijken die nog geen gestructureerde COPD-zorg hebben, zullen extra ondersteuning nodig hebben voor het implementatietraject, startend vanaf de identificatie. Deze ondersteuning kan worden aangevraagd bij ZEL. De identificatie is het beginpunt van de organisatie van gestructureerde COPD-zorg.

Begin met registratie in het HIS van rokers en/of hoesters. Tips:

  • Bij griepvaccinatie aan laten kruisen of patiënt rookt.
  • Bij inschrijf formaliteiten de rookvraag stellen.
  • Poster in de wachtkamer.

Om de populatie in beeld te krijgen, dan wordt geadviseerd het HIS van de praktijk te screenen op:

  • ICPC: R95.00 COPD;
  • Signalering COPD (indien aanwezig);
  • Roken (icpc, ruiter,meetwaarde) en > 40 jaar;
  • Afgelopen jaar inhalatiemedicatie (zoek op ATC code R03A; RO3BA; RO3BB; RO3CC; RO3DA;).
  • Besef dat COPD-ers mogelijk ten onrechte (alleen) als astmatici geregistreerd zijn.

 

2.3 Case finding

Onder casfinding verstaan wij: tijdens spreekuur patiënten met chronisch hoesten, (ex)-rokers, ouder dan 40 jaar verwijzen voor een spirometrie. Het kan in korte tijd plaatsvinden en is daardoor weinig kostbaar en weinig belastend.

Zoek actief naar COPD bij patiënten:

  • Ouder dan 40 jaar
  • Met relevante rookhistorie, (> 15 packyears, > 20 jaar roken)
  • Met luchtwegklachten (dyspnoe en/of hoesten),
  • Dan wel patiënten jonger dan 40 jaar met een hele forse rookhistorie.

 

2.4 De oudere(80+) COPD-patiënt nog wel in zorgprogramma?

Bij het stijgen van de leeftijd neemt de kans op co-morbiditeit bij COPD-patiënten toe. De ziektelast veroorzaakt door de COPD kan overschaduwd worden door de ziektelast ten gevolge van de co-morbiditeit.

Daarom heeft de ZEL en de CAHAG het volgende standpunt ingenomen ten aanzien van het includeren van 80+-patiënten in het zorgprogramma:

  • Hoge leeftijd is op zichzelf géén reden iemand de zorg zoals afgesproken in het zorgprogramma te onthouden.
  • Met name het gebruik van de ziektelastmeter kan een goede begeleiding bieden voor ouderen. Er hoeft vaak geen spirometrie meer te worden gemaakt.
  • Indien de ervaren ziektelast ten gevolge van de aanwezige co-morbiditeit groter is dan de ervaren ziektelast ten gevolge van COPD is zorg conform het zorgprogramma niet zinvol meer. Zorg dient dan op maat te geschieden
  • Co-morbiditeit kan de zorg conform het zorgprogramma COPD onuitvoerbaar maken; in dat geval dient de patiënt uit de DBC geëxcludeerd te worden en zorg op maat geboden te worden.

 

Klik hier om terug te keren naar de hoofdpagina van het COPD protocol