Geïntegreerde en persoonsgerichte zorg

6 Transmurale afspraken COPD


6.1.1 Verwijsafspraken longartsen

HA verwijst niet-acuut-benauwde patiënten voor nadere diagnostiek bij:

  • Discrepantie tussen spirometrie en klachten
  • Moeilijk interpreteerbare spirometrie-uitslagen
  • Onverklaarde restrictieve longfunctiestoornis
  • GOLD 3 en 4 ; GOLD 1 en 2 met (ondanks behandeling) door dyspnoe bepaalde beperkingen

 

HA verwijst niet-acuut-benauwde patiënten voor behandeling/begeleiding bij:

  • GOLD 4 ; GOLD 3 en 2 met (ondanks behandeling) door dyspnoe bepaalde beperkingen. Voor immobiele patiënten: zie gedeelde zorg
  • Daartoe gemotiveerde COPD-patiënten, bij wie stop-roken-interventie in de eerste lijn mislukt is
  • 2 of meer ernstige (=prednison-stootkuur nodig) longaanvallen per jaar. (NB Na ziekenhuisopname ivm longaanval zal longarts patiënt 1 jaar onder controle houden)

 

HA verwijst acuut benauwde patiënten bij:

  • Combinatie met hartfalen
  • Combinatie met matig ingestelde DM (als prednison-stootkuur nodig is)
  • Ernstig ziek-zijn of eerdere opnames voor longaanvallen
  • Onvoldoende verbetering op ingestelde therapie

 

Informatievoorziening:

Bij niet-acute verwijzingen draagt de HA patiënt schriftelijk over. Daarbij moet de volgende informatie beschikbaar zijn:

  • Klacht, beloop, reactie op ingestelde behandeling; medicatie
  • Informatie over relevante co morbiditeit
  • Laatste spirometrische bevindingen, laatste CCQ en MRC waarden
  • Doel van de verwijzing: diagnose, behandeladvies, overname behandeling, gedeelde zorg?

Bij acute verwijzingen draagt de HA patiënt telefonisch over.

 

6.1.2 Terugverwijsafspraken longartsen

LA verwijst patiënten terug als deze verwezen waren voor nadere diagnostiek, tenzij:

  • Verwijscriterium cf pt 2 blijkt te bestaan of andere diagnose dan COPD specialistische zorg nodig maken.
  • Gedeelde zorg geïndiceerd is (zie verderop).

 

LA verwijst patiënten terug als deze verwezen waren voor behandeling en begeleiding of i.v.m. acute benauwdheid als:

  • Pt gedurende tenminste 3 maanden stabiel is (d.w.z. acceptabel klachten- en beperkingenniveau, geen longaanvallen).
  • Geen zuurstof of prednisonbehandeling nodig is.
  • Geen gedeelde zorg geïndiceerd is.

Informatievoorziening:
Bij terug verwijzing draagt de LA pt schriftelijk over. Daarbij moet de volgende informatie beschikbaar zijn:

  • Oorspronkelijke reden en doel van verwijzing.
  • Bevindingen van specialistisch onderzoek en van spirometrie.
  • Diagnose en behandeladvies.

 

6.1.3 Gedeelde zorg

Gedeelde zorg is met name geïndiceerd voor de ernstiger, stabiele patiënten, (GOLD 4 of zuurstof- of prednisonafhankelijk, patiënten met COPD én hartfalen) voor wie de gang naar de polikliniek bezwaarlijk is. De niet-stabiele patiënten zullen in principe onder volledige behandeling van de longarts blijven.

Wordt op initiatief van HA of specialist schriftelijk of telefonisch met wederzijds akkoord geïndiceerd en tenminste éénmaal per jaar schriftelijk door de LA herbevestigd (bij verslag van polibezoek/opname).

HA en LA stellen elkaar schriftelijk op de hoogte bij wijzigingen in de COPD-behandeling

 

6.2 Afspraken met fysiotherapeuten

Houdt er rekening mee dat verwijzing naar een fysiotherapeut voor de basisverzekering pas na 20 behandelingen wordt vergoed. Het wordt dan vanuit de chronische zorg vergoed. Bij mensen met een aanvullende verzekering wordt fysiotherapie vanaf de eerste behandeling vergoed.

 

6.3 Afspraken met diëtisten

 

6.4 Afspraken met longverpleegkundigen

Hier vindt u verwijsafspraken en de verwijsadressen

  • Ondersteuning bij zuurstof gebruik thuis
  • Palliatieve zorg
  • Inhalatie instructie
  • Saneringsadvies
  • Psychosociale begeleiding

 

6.5 Verwijsmogelijkheden logopedie

Hier vindt u de verwijsmogelijkheden voor logopedie

 

Klik hier om terug te keren naar de hoofdpagina van het COPD protocol