Geïntegreerde en persoonsgerichte zorg

4 - Traject nieuwe COPD patiënt


De diagnose COPD is nu gesteld. Hieronder volgt een advies hoe het verdere traject er uit zou moeten zien:
4.1 Scharnierconsult
4.2 Begeleiding volgens de ziektelastmeter
4.3 “Oude” begeleiding volgens de zorgstandaard
4.4 Richtlijn palliatieve COPD bij ernstige ziektelast

 

4.1 Scharnierconsult

De term scharnierconsult wordt gebruikt om aan te duiden dat je van een klachtenpatroon overgaat naar een chronische diagnose. De huisarts ziet de patiënt na de diagnostische spirometrie terug en geeft bij een afwijkende spirometrie uitleg over de diagnose.

De huisarts schat hierbij het type patiënt in en maakt eventueel al een start met de assessment. Assessment is een inventarisatie van alle hoofddomeinen van de integrale gezondheidstoestand en de mate van adaptatie van iedere patiënt. De hoofddomeinen die hier bedoeld worden zijn: fysieke klachten, psychische factoren en omgevingsfactoren.

De praktijk ondersteuner neemt het daarna weer over, gaat verder met de assessment en kwantificeert de klachten van de patiënt en deelt hem in ziektelast in. Tijdens overleg met de huisarts wordt een interventie ingezet of wordt hij verwezen.

 

4.2 Begeleiding volgens de Ziektelastmeter

Het advies is om tijdens het gehele assessment gebruik te maken van de ziektelastmeter. Deze digitale omgeving is steeds breder beschikbaar en kan gekoppeld worden aan veel HIS-sen.

De ziektelastmeter begeleidt patiënten en de zorgverlener in 5 stappen door het consult heen:

Fase 1: inventariseren
Fase 2: visualiseren
Fase 3: shared-decision making
Fase 4: concretiseren
Fase 5: monitoring

Als u deze fasen doorloopt, vervangt dat punt 4.3.1 tot en met 4.3.3 uit het protocol van 2016.

 

4.3 “Oude” begeleiding volgens de zorgstandaard

4.3.1 Assessment
4.3.2 Bepaal de mate van ziektelast
4.3.3 Opstellen individueel zorgplan
4.3.4 Intensieve behandelfase
4.3.5 Minder intensieve behandelfase

 

4.4 Richtlijn Palliatieve COPD bij ernstige ziektelast

Hiervoor wordt tevens verwezen naar het aanvullende protocol: Palliatieve COPD zorg.

  • Weeg steeds af, eventueel in overleg met longarts, of de geboden zorg voldoende is voor de patiënt bij relatief stabiele fase (denk aan verwijzing voor nadere diagnostiek, indicatie zuurstofbehandeling, ademhalingstherapie, begeleid bewegen) of bij een exacerbatie (denk aan opname bij gelijktijdige decompensatio cordis, beademingsbehoefte, aminofylline-infuus, ernstige ontregeling DM bij prednisongebruik, slechte ervaringen bij eerdere exacerbaties).
  • Bedenk dat ook deze mensen baat kunnen hebben bij beweegadvies of ademhalingsoefeningen (rapportage bewezen onwerkzaam in thuissituatie), met name als de immobiliteit met name door de COPD veroorzaakt lijkt te zijn.
  • Leg tenminste éénmaal per jaar een huisbezoek af in een stabiele fase en beoordeel:
    • klachten, aantal exacerbaties afgelopen jaar;
    • Gewichtsverloop;
    • Comorbiditeit (met name hartfalen);
    • Medicijngebruik, inhalatietechniek;
    • Bewegingspatroon;
    • Overweeg aanpassing medicatie, bewegingsadvies, diëtetiek, nadere diagnostiek, optimale behandeling comorbiditeit.
    • Gezien de complexiteit van deze zorg ligt het niet voor de hand deze te delegeren naar de POH.

 

Klik hier om terug te keren naar de hoofdpagina van het COPD protocol