Geïntegreerde en persoonsgerichte zorg

Protocol Diabetes


Lees hier meer over recente ontwikkelingen op het gebied van DM:

 

Inhoudsopgave

  1. Doel
  2. Randvoorwaarden
  3. Casefinding
  4. Diagnose
  5. Nieuw DM
  6. Controles
  7. Beleid
  8. Complicaties
  9. Downloads

 

Doel

Doel van de zorg aan mensen met diabetes: Complicaties, zoals  hart- en vaatziekten, nefro-, retino- en neuropathie die in belangrijke mate de kwaliteit en duur van het leven van de patiënt bepalen, te voorkomen of te vertragen en eventuele klachten te verminderen

Om dit doel te bereiken richt de behandeling zich zowel op goede regulering van de bloedglucosewaarden en periodieke controle van de nieren, ogen en voeten, als op maatregelen om de cardiovasculaire risicofactoren gunstig te beïnvloeden.
Dit vereist een gestructureerde aanpak, goede educatie en begeleiding om de therapietrouw van de mens met diabetes te bevorderen. Input voor het regionaal protocol van ZEL is de NDF-Zorgstandaard, de NHG-standaard M01 (Diabetes mellitus type 2) en de NHG-standaard M84 (Cardiovasculair risicomanagement).

In het protocol wordt onder andere beschreven van welke regionale mogelijkheden praktijken gebruik kunnen maken om hun diabeteszorg te leveren. Doel van het regionale diabetes protocol is standaardisatie en kwaliteitsbewaking van de diabeteszorg binnen ZEL door een uniforme opsporing, diagnosestelling, behandeling en begeleiding.

 

Randvoorwaarden

Er zijn een aantal randvoorwaarden voor de diabeteszorg waar een praktijk aan moet voldoen, welke onder andere zijn beschreven in de Basisvoorwaarden-DM-type-2-2016. De randvoorwaarden betreffen onder andere:

 

Casefinding

Het is niet bewezen dat systematische screening op diabetes bij personen zonder een risico leidt tot gezondheidswinst. Daarom heeft aandacht voor optimale zorg voor bestaande patiënten met diabetes voorrang op het opsporen van diabetes. Dit is de reden dat mensen niet actief opgeroepen hoeven te worden voor een glucosebepaling in het kader van screening. Het is beter te kiezen voor casefinding tijdens spreekuurbezoeken naar mensen die een hoog risico hebben op diabetes.

Bij volwassenen die niet reeds in behandeling zijn vanwege hypertensie, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, chronische nierschade en hypercholesterolemie, maar mogelijk wel een verhoogd risico hierop hebben, kunt u de NHG-Standaard Het PreventieConsult gebruiken.

Richtlijnen bij spreekuurbezoekers met een hoog risico:

  • Bepaal het nuchter glucosegehalte bij mensen met klachten en aandoeningen die wellicht komen door diabetes mellitus, zoals dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, recidiverende urineweginfecties en balanitis, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen.
  • Bepaal het nuchter glucosegehalte jaarlijks bij alle spreekuurbezoekers:
    – met Gestoorde glucosetolerantie
    – met het metabool syndroom
    – met hart- en vaat ziekten (HVZ) die worden behandeld in de eerste lijn
    – na zwangerschapsdiabetes (ICPC W84.02) gedurende 5 jaar
  • Klik hier wanneer het nuchter glucosegehalte driejaarlijks bepaald dient te worden

 

Diagnose

De Diagnose diabetes mellitus mag worden gesteld als men op 2 verschillende dagen 2 nuchtere plasmaglucosewaarden vindt ≥ 7,0 mmol/l. Nuchtere glucosewaarden in het laboratorium hebben de voorkeur. Een nuchtere glucosewaarde houdt in dat ten minste 8 uur geen calorieën zijn ingenomen.

De diagnose kan ook worden gesteld bij een nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie.

Glucosewaarden kunnen worden bepaald in veneus plasma. Draagbare glucosemeters zijn gekalibreerd naar veneuze plasmaglucosewaarden. Deze meters kunnen, zelfs indien zij regelmatig geijkt worden, een meetfout hebben van 10 tot 15%.Gezien het belang van zorgvuldige diagnostiek dient de huisarts bij marginaal afwijkende waarden alsnog een bepaling in het laboratorium te laten verrichten.

Vooral bij mensen met een BMI < 27 kg/m2 dient bij de diagnosestelling extra aandacht te bestaan voor het type diabetes.Er bestaan enkele varianten van diabetes die kunnen lijken op type-2-diabetes: maturity-onset diabetes of the young (MODY ) en latent autoimmune diabetes in adults (LADA).

Niet nuchtere waarden tussen 7,8 en 11,0 mmol/l laten, daar zij sterk beïnvloed worden door tijdstip en samenstelling van de laatste voeding, geen duidelijke conclusie toe. Aanbevolen wordt in voorkomende gevallen de glucosebepaling enkele dagen later in nuchtere toestand te herhalen. Wanneer deze bepaling weer ≤ 6.9 mmol/l is, wordt na 3 maanden de bepaling nuchtere glucose herhaald. Is deze ≤ 6.9 mmol/l: dan jaarlijks glucose nuchter bepalen.

 

Nieuwe DM

Wanneer de diagnose diabetes gesteld wordt, moeten alle gegevens die nodig zijn voor een optimale zorgverlening, verzameld en geregistreerd worden. Alle aanwezige complicaties, eventuele comorbiditeit en de medicatie spelen een rol bij het te volgen beleid. Het is van belang over al deze informatie een goed overzicht te hebben en te houden. Dat geldt des te meer wanneer taken zijn gedelegeerd.

Het gaat hierbij om:

  • Inventarisatie
  • Lichamelijk onderzoek met o.a. BMI, eventueel middelomtrek, bloeddruk en voetonderzoek
  • Oogonderzoek: de ogen moeten binnen drie maanden na het stellen van de diagnose zijn beoordeeld.

Voor meer informatie over (frequentie van) glucose nuchter en HbA1c, klik hier.

Voor meer informatie waar zorg aan mensen met diabetes moet voldoen, klik hier.

 

Educatie als hoeksteen voor goede diabeteszorg

Vanaf het moment dat iemand de diagnose diabetes krijgt, krijgt hij te maken met verschillende rollen. Natuurlijk die van een patiënt, waarbij het gaat om behandeling en zorg. Het draait met name om regulatie van de bloedglucosespiegel en het beperken van mogelijke complicaties. Maar daarnaast krijgt iemand met diabetes de rol van leerling: via educatie moet hij leren omgaan met diabetes.

Iemand met diabetes is in feite hoofdbehandelaar van zichzelf en direct verantwoordelijk voor zijn dagelijkse behandeling. Het vereist naast kennis en vaardigheden ook doorzettingsvermogen, aanmoediging en motivatie. De uitkomsten van diabetesbehandeling worden grotendeels bepaald door deze dagelijkse beslissingen en handelingen. Dit noemt men ook wel ‘disease management’ of ‘zelfmanagement’, zelfzorg. Voor optimale zelfzorg heeft iemand permanente educatie nodig. Educatie of voorlichting aan diabetespatiënten is meer dan alleen informatie of advies geven, het gaat vaak met name om gedragsverandering.  Klik hier voor meer informatie.

 

Onderwerpen educatie

De wijze waarop iemand informatie in eerste instantie tot zich neemt en verwerkt kan verschillend zijn. De patiënt kan bv  auditief, visueel of praktisch ingesteld zijn. Het is goed om de voorlichting hierop af te stemmen. Vertel, laat zien en geef materiaal mee om na te lezen. Kom tijdens consulten regelmatig terug op besproken onderwerpen (herhaling is de kracht van educatie).

Hierbij kan gebruik gemaakt worden van:

Klik hier voor mogelijke onderwerpen voor educatie.

 

Controles

Bij de controles wordt aandacht besteedt aan eventuele klachten, de glucoseregulering, het actuele cardiovasculaire risicoprofiel en het vroegtijdig onderkennen van complicaties. Bij patiënten die zowel een goed(e) of acceptabel(e) nuchtere bloedglucosewaarde/HbA1c, lipidenspectrum als bloeddruk hebben, kan in principe worden volstaan met een 6-maandelijkse controle. Betrek hierin uitdrukkelijk de wens van de patiënt!

Er zijn een aantal controles mogelijk binnen de zorg aan mensen met Diabetes:

 

Beleid

Bij  de behandeling van Diabetes Mellitus type 2 dient in eerste instantie altijd de meeste aandacht uit te gaan naar leefstijladviezen. Daarnaast is de behandeling gericht op normaliseren van de bloedglucose en behandelen van de risicofactoren.

De behandeling bestaat uit 3 stappen:

  • Stap 1: Leefstijl (niet medicamenteuze adviezen)
  • Stap 2: Toevoegen metformine
  • Stap 3: Voeg een sulfonylureumderivaat, bij voorkeur gliclazide, aan metformine toe
  • Stap 4: Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe

Soms is het niet mogelijk het stappenplan te volgen vanwege contra-indicaties, bijwerkingen of de keuze van de patiënt. In dit geval kunt u overwegen een ander middel in te zetten. U kunt hierbij gebruik maken van het overzicht medicatie, een tabel met meer gegevens over deze medicatie en het overzicht insulines.

Dit protocol geeft geen leidraad voor doseringen insuline en vervolgstappen van een eenvoudig insuline regime naar meer complexe regimes. De huisarts/POH die deze overstap maakt, dient zich hierin bekwaamd te hebben door het volgen van een adequate insuline-cursus. Voor het instellen op insuline kan de M&I verrichting instellen op insuline gebruikt worden.

Het kan door omstandigheden gebeuren dat een patiënt die insuline spuit, niet uitkomt met de “normale” hoeveelheid strips. In dat geval kan het DSW Aanvraagformulier meerverbruik Diabetes testmateriaal gebruikt worden om, goed onderbouwd, meer strips aan te vragen direct bij de zorgverzekeraar (op het formulier staat het e-mailadres waar het formulier naar toe verstuurd kan worden).

Of een patiënt doorstroomt naar een volgende stap hangt af van het wel of niet bereiken van de glycemische instelling: Glycemische_instelling

Bepaling van het HbA1c in aanvulling op de bloedglucose heeft vooral zin om te controleren of de beoogde glykemische instelling over een langere periode is behaald en om te beoordelen of een nieuwe stap in het beleid is geïndiceerd. Meer nog dan voorheen wordt de streefwaarde individueel bepaald. De belangrijkste factoren hierbij zijn:

  • De leeftijd van de patiënt
  • De intensiteit van de diabetesbehandeling
  • De diabetesduur

Daarnaast is comorbiditeit met zijn eventuele complicaties van belang. Uiteraard weegt de wens van de patiënt zwaar met het oog op de haalbaarheid van de streefwaarden. ZEL volgt het algoritme voor het bepalen van de HbA1c streefwaarde, zoals dat in de NHG-standaard van 2013 is opgenomen:HbA1c streefwaarde

Patiënten die gedurende 5 jaar normaalwaarden hebben op het gebied van de nuchtere glucose en HbA1c, zullen geëxcludeerd worden van de keten DBC DM, zij moeten jaarlijks vervolgd blijven volgens de NHG-standaard CVRM.


Verwijzing specialist
In 2012 is door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Diabetes Mellitus type 2 opgesteld. De werkgroep DM van ZEL heeft begin 2013 contact gelegd met de internisten van het Vlietland Ziekenhuis en het RdGG en vormde een expertgroep. Deze expertgroep is een aantal keer bijeengekomen en heeft aan de hand van de LTA een Regionale Transmurale Afspraak DM type 2 opgesteld. De volledige RTA is hier  te vinden.


Behandeling risicofactoren
Behandeling van risicofactoren is erop gericht om lange termijncomplicaties te voorkomen. Het gaat hierbij om:

 

Complicaties

Een slechte regulatie van de bloedglucose, bloeddruk en lipiden kan op lange termijn schade geven aan de grote bloedvaten (macrovasculaire complicaties) en de kleine bloedvaten en zenuwen (microvasculaire complicaties). Macro- en microvasculaire schade verslechterd de werking van organen en weefsels.

Macrovasculaire aandoeningen zijn hart- en vaatziekten. Diabetes geeft risico op aantasting van de bloedvaten en de hartspierfunctie. In het hart en de grote bloedvaten ontstaan afzettingen (atherosclerose). Bij mensen met diabetes ontstaat atherosclerose op jongere leeftijd en met ernstiger gevolgen dan bij mensen zonder diabetes (zie verder de NHG-standaard CVRM). Microvasculaire complicaties treden onder meer op in de nieren (nefropathie), ogen (retinopathie) en zenuwen (neuropathie).

Chronisch verhoogde bloedglucosewaarden veranderen de stofwisseling en de biochemische processen in de bloedvaatjes. Hierdoor verandert de bloeddoorstroming en de doorlaatbaarheid van de vaatjes neemt toe. Om dit zo veel mogelijk te voorkomen is een goede, stabiele glucose-instelling erg belangrijk.

Overigens blijkt niet iedereen met diabetes even gevoelig te zijn voor microvasculaire complicaties: hierbij lijkt een zekere aanleg of vatbaarheid een rol te spelen.

Klik hieronder voor meer informatie over de diverse complicaties:

 

Downloads

Regionaal Zorgprotocol DM
RTA – Diabetes