Geïntegreerde en persoonsgerichte zorg

9. Complicaties


Een slechte regulatie van de bloedglucose, bloeddruk en lipiden kan op lange termijn schade geven aan de grote bloedvaten (macrovasculaire complicaties) en de kleine bloedvaten en zenuwen (microvasculaire complicaties). Macro- en microvasculaire schade verslechterd de werking van organen en weefsels.

Macrovasculaire aandoeningen zijn hart- en vaatziekten. Diabetes geeft risico op aantasting van de bloedvaten en de hartspierfunctie. In het hart en de grote bloedvaten ontstaan afzettingen (atherosclerose). Bij mensen met diabetes ontstaat atherosclerose op jongere leeftijd en met ernstiger gevolgen dan bij mensen zonder diabetes (zie verder de NHG-standaard CVRM). Microvasculaire complicaties treden onder meer op in de nieren (nefropathie), ogen (retinopathie) en zenuwen (neuropathie).

Chronisch verhoogde bloedglucosewaarden veranderen de stofwisseling en de biochemische processen in de bloedvaatjes. Hierdoor verandert de bloeddoorstroming en de doorlaatbaarheid van de vaatjes neemt toe. Om dit zo veel mogelijk te voorkomen is een goede, stabiele glucose-instelling erg belangrijk.

Overigens blijkt niet iedereen met diabetes even gevoelig te zijn voor microvasculaire complicaties: hierbij lijkt een zekere aanleg of vatbaarheid een rol te spelen.

 

9.1 Retinopathie

Diabetische retinopathie is een beschadiging van de kleine bloedvaten in het netvlies waarbij vaatwandlekkage en nieuwvorming van vaten het gezichtsvermogen bedreigen. Het kan 5-20 jaar duren voordat iemand met diabetes klinische diabetische retinopathie ontwikkelt.

Diabetische retinopathie kan onderverdeeld worden in:

  • Niet-proliferatieve diabetische retinopathie (NPDR): Microvasculaire netvliesschade ten gevolge van diabetes mellitus in de vorm van microaneurysmata en/of bloedinkjes.
  • Proliferatieve diabetische retinopathie (PDR): Microvasculaire netvliesschade ten gevolge van diabetes mellitus in de vorm van vaatnieuwvormingen in het netvlies en/of op de papil.
  • Klinisch significant macula-oedeem: Microvasculaire netvliesschade ten gevolge van diabetes mellitus in de vorm van vochtlekkage in of vlakbij de fovea.

Indien er sprake is van retinopathie kan dit gecodeerd worden met de ICPC-code F83.01.

Meer informatie is te vinden in de richtlijn diabetische retinopathie of op www.oogartsen.nl. Voor patiënten via Thuisarts.nl of DIEP.

 

9.2 Neuropathie

Diabetische perifere neuropathie is gekarakteriseerd door de aanwezigheid van symptomen en/of tekenen van perifere zenuwdysfunctie in patiënten met diabetes mellitus na uitsluiting van andere oorzaken. Andere vormen van diabetische neuropathie zijn autonome neuropathie, proximale motorische neuropathie, en mononeuropathieën. Het testen op diabetische neuropathie dient een integraal onderdeel van de jaarlijkse controle van alle diabetes patiënten te zijn. Risicofactoren voor neuropathie zijn o.a. een slechte metabole instelling, roken, alcoholabusus, lage sociaaleconomische status, nierinsufficiëntie, vitaminetekort.

De DN-4 vragenlijst kan gebruikt worden bij klachten van neuropathische pijn. Aanvullend onderzoek kan op indicatie bestaan uit aanvullend laboratoriumonderzoek om specifieke andere aandoeningen uit te sluiten: TSH, vit B12 en paraproteineonderzoek. Afhankelijk van de presentatie van de individuele patiënt kan dit onderzoek worden uitgebreid. Het is in de eerste plaats noodzakelijk om goede voorlichting te geven over de aard van diabetische neuropathie aan diabetespatiënten en hoe deze aandoening te voorkomen. (Medicamenteuze) behandeling volgens de Richtlijn Pijnlijke Diabetische Neuropathie.

Indien er sprake is van neuropathie kan dit gecodeerd worden met de ICPC-code N94.02 (diabetische neuropathie). Hieronder zou ook de charcot-voet geregistreerd kunnen worden aangezien neuropathie naast neuro-osteoartropathie de oorzaak is van de charcot-voet. En dan de episodetitel wijzigen in Charcot voet.

Zie voor meer informatie Thuisarts.nl of DIEP.

 

9.3 Chronische Nierschade

Vanaf de leeftijd van ongeveer 40 jaar neemt, in een normale situatie, de nierfunctie geleidelijk af met ongeveer 0,4% per jaar. Iemand die verder gezond is, kan door die achteruitgang op 70-jarige leeftijd een nierfunctie hebben tussen de 60% en 45%.

Meer dan 40% van de mensen ouder dan 70 jaar heeft chronische nierschade. De verminderde nierfunctie wordt dan vaak als normaal gezien. Maar ook op oudere leeftijd is een verminderde nierfunctie een risico op ziekte en sterfte en moet de dosering van sommige geneesmiddelen worden aangepast. Een verminderde nierfunctie vraagt dan ook altijd om serieuze aandacht en alertheid. Per individu moet, rekening houdend met leeftijd en levensverwachting, beoordeeld worden welke behandeling en welke behandelaar (huisarts of specialist) het beste past.

Er wordt gesproken over CNS (ICPC U99.01) wanneer er drie of meer maanden sprake is van een verminderde nierfunctie en/of verhoogde albuminurie en/of specifieke sedimentsafwijkingen.

 

Progressie van nierfunctieverlies:

  • een bevestigde daling van de eGFR van 25% ten opzichte van de eerste meting in de afgelopen vijf jaar, in combinatie met een verslechtering in stadium van nierschade; of
  • daling van de eGFR van ten minste 5 ml/min/1,73 m2/jaar, vastgesteld met ten minste drie metingen in één jaar

 

Acute nierschade (vermindering nierfunctie):

  • stijging van het serumcreatininegehalte ≥ 25 µmol/L binnen 48 uur; of
  • stijging van het serumcreatininegehalte met meer dan 50% binnen één week

Stadiering van CNS en de daaraan gekoppelde risicoschatting op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit:

 

Risicocategorie Risico cardiovasculair overlijden Risico eindstadium nierfalen
Geel 1,5 – 2,2 x verhoogd 4 – 20 x verhoogd
Oranje 2.2 – 4 x verhoogd 20 – 80 x verhoogd
Rood > 4 x verhoogd > 80 x verhoogd

 

 

9.3.1 Medicatiebewaking

Bij het voorschrijven van geneesmiddelen die voornamelijk door de nier geklaard worden aan patiënten met een verminderde nierfunctie, is minder geneesmiddel nodig om een werkzame spiegel te bereiken.

Om (ernstige) toxiciteit te voorkomen moet daarom bij het voorschrijven van een aantal geneesmiddelen de (start-) dosering en/of het doseerinterval aangepast worden (bijvoorbeeld bij lithium, metformine, digoxine, sotalol, amoxicilline/clavulaanzuur, rosuvastatine en allopurinol). Bij geneesmiddelen die toxisch voor de nieren zijn kan een acute verslechtering van de nierfunctie ontstaan.

Sinds augustus 2013 is de huisartsenpraktijk wettelijk verplicht om een afwijkende nierfunctie aan de apotheker door te geven.

 

9.3.2 Beleid bij dreigende dehydratie

  • Overweeg controle van de patiënt en bepaling eGFR, kalium, natrium
  • Overweeg op grond van het klinisch beeld (en eventuele laboratoriumuitslagen):
    • (tijdelijk) diuretica te staken en de dosering van RAS-remmers te halveren;
    • bij patiënten met hartfalen: de dosering van diuretica én RAS-remmers (tijdelijk) te halveren;
    • bij gebruik van NSAID’s: staak deze in ieder geval tijdelijk maar zo mogelijk helemaal.

 

9.3.3 Behandeling

Leefstijladviezen worden altijd gegeven: gezond lichaamsgewicht, beweegadvies conform de Norm Gezond Bewegen, stoppen met roken en zoutinname beperken tot maximaal 6 gram (keukenzout (NaCl)) per dag.

Voor de behandeling en controlefrequentie van CNS kunt u gebruik maken van het overzicht uit de NHG-standaard CNS

Behandeling van de bloeddruk:

  • streef naar een bloeddruk ≤ 130/80 mmHg
  • individualiseer de streefwaarden met name op basis van leeftijd en comorbiditeit
  • bij matig/sterk verhoogde albuminurie: voorkeur RAS-remmer. Bij een eerste gebruik dient controle van kalium en eGFR na 1-2 weken plaats te vinden. Hierbij wordt een daling van de eGFR van maximaal 20% geaccepteerd.

Voor de voorkeursmedicatie bij andere comorbide aandoeningen of condities wordt aanbevolen de NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement te volgen.

 

9.3.4 Consultatie en/of verwijzing

Verwijzing naar een nefroloog kan plaatsvinden bij:

  • (vermoeden van) acute nierschade
  • Vermoeden van een onderliggende specifieke nierziekte
    • Sedimentafwijkingen
    • Een bekende auto-immuunziekte, recidiverende pyelonefritis, vesi-co-urethrale reflux, nefrectomie
    • Vermoeden van een erfelijke nierziekte of erfelijke nierziekte in de familie
  • Een ernstig verhoogde albuminurie, ACR > 30 mg/mmol
  • Progressie van CNS

Overwegingen om ‒ in overleg met de patiënt ‒ niet te verwijzen zijn met name een beperkte levensverwachting en/of uitgebreide comorbiditeit.

Overweeg (tele)consultatie van de internist-nefroloog voor behandelingsadviezen van patiënten die ondanks een verwijsindicatie een voorkeur hebben voor behandeling door de huisarts. Deze vragen kunnen onder andere gaan over:

  • de progressie van nierschade
  • therapieresistente hypertensie (hypertensie die niet voldoende reageert op behandeling met drie of meer middelen)
  • afwijkende laboratoriumuitslagen, wijzend op metabole complicaties

Overweeg verwijzing naar een diëtist bij therapieresistente hypertensie en/of gebruik van een RAS-remmer voor evaluatie en beperking van de zoutinname.

 

9.4 Seksuele stoornissen

Een erectie verloopt volgens de seksuele responscyclus. Zin in seks vormt het startpunt van de erectie. Via signalen vanuit de hersenen (psychische prikkels) en vanuit de geslachtsdelen (fysieke prikkels) komt er een zenuwprikkel terecht in het ruggenmerg. Vanuit het ruggenmerg lopen zenuwbanen naar de penis. De erectie zelf ontstaat doordat via deze zenuwbanen een samenspel ontstaat van bloedvatverwijding, opzetten van zwellichamen in de penis en het afsluiten van aderen. Plaatselijke arteriën in de penis verwijden zich en het gladde spierweefsel van de penis verslapt. Dit heeft als gevolg dat de zwellichamen in de penis zich kunnen vullen met bloed. Het opzetten van de zwellichamen drukt de afvoerende aderen dicht en zodoende wordt de penis stijf en komt deze in meer of mindere mate omhoog te staan.

Erectiele disfunctie (impotentie) is het voortdurend of regelmatig terugkerend onvermogen om een erectie te krijgen en/of te behouden die voldoende is voor geslachtsgemeenschap. Erectiestoornissen worden ingedeeld in een milde vorm (minimale erectiele disfunctie), een matige vorm of een ernstige vorm (complete erectiele disfunctie).

Bij bijna de helft van de mannen met type-2-diabetes is er sprake van erectiele disfunctie. Leeftijd, hart- en vaatziekten, maar ook het gebruik van statines, angiotensin-converting enzyme (ACE)-remmers en bètablokkers hangen significant samen met erectiestoornissen. Bij vrouwelijke diabetespatiënten is naast een verminderde lubricatie, vooral een depressie gerelateerd aan het voorkomen van seksuele problematiek

Impotentie kan ook een marker voor HVZ zijn. Wanneer een patiënt hartproblemen heeft, kan de vraag ontstaan hoe belastend seks is voor het hart.

Vrouwen met diabetes ervaren drie keer meer seksuele problemen dan vrouwen zonder diabetes.

Indien er sprake is van libidoverlies/vermindering kan dit gecodeerd worden met P07, bij erectiele disfunctie P08.01.

Zie voor meer informatie en behandeling: NHG-standaard seksuele klachten, eventueel kan gebruik gemaakt worden van de vragenlijst.

Meer informatie voor de patiënt is te vinden via Thuisarts.nl, DIEPwww.erectiestoornis.nl of www.seksindepraktijk.nl

 

9.5 Depressie

Diabetes is niet alleen een chronische aandoening met verregaande gevolgen voor de persoon en zijn of haar naasten, zoals partner, ouders en vrienden. Ook wordt het steeds duidelijker dat het succes van de behandeling in sterke mate afhangt van de wijze waarop de patiënt dagelijks met zijn ziekte omgaat.

Depressie komt twee keer zo vaak voor bij mensen met diabetes vergeleken met mensen zonder diabetes. Het samen voorkomen van depressie en diabetes vermindert de kwaliteit van leven en verhoogt de kans op een slechte glycemische regulatie en het risico op complicaties, zoals hart- en vaatziekten, nierziekten, oogziekten en het risico op overlijden.

Richtlijn
In 2013 is de richtlijn signalering en monitoring depressieve klachten bij diabetes uitgekomen. Met deze richtlijn beoogt men het signaleren van depressie te verbeteren, depressieve klachten bespreekbaar te maken en patiënten passende hulp aan te kunnen bieden. Het blijkt dat 26% van de patiënten met diabetes type 2 in de eerste lijn gedurende een periode van 2.5 jaar één of meer depressies doormaakt. Dit maakt het bespreekbaar maken van de kans op depressie noodzakelijk.

In de richtlijn wordt geadviseerd om hiervoor gebruik te maken van gevalideerde vragenlijsten tijdens de jaarcontrole. Voorwaarde hiervoor is wel dat iedereen in de praktijk weet wie wanneer welke vragenlijst afneemt en naar wie doorverwezen kan worden wanneer een depressie vermoed wordt. Een rol hierin kan natuurlijk ook de poh-GGZ spelen die al in veel praktijken aanwezig is.

Signaleren
Er zijn een aantal signaleringsvragenlijsten beschikbaar om een mogelijke depressie te signaleren, zoals bv de WHO-5, een wat uitgebreidere versie is de PHQ-9. De PAID 20 is een vragenlijst die meer gericht is op diabetes.

Door vroegtijdige herkenning van psychosociale problemen in de praktijk van de diabeteszorg en het aanbieden van werkzame psychosociale interventies kan een belangrijke bijdrage worden geleverd aan de verbetering van zowel het lichamelijk als psychologisch welzijn (‘kwaliteit van leven’) van de mens met diabetes. Psychosociale interventies kunnen bijvoorbeeld bestaan uit behandeling van een eerstelijns psycholoog.

 

Klik hier om terug te keren naar de hoofdpagina van het Diabetes protocol