Geïntegreerde en persoonsgerichte zorg

7.1 Niet-medicamenteuze adviezen


Niet-medicamenteuze adviezen oftewel verandering van leefstijl kan op korte en lange termijn (verergering van) ziekte voorkomen. Hierdoor kan de patiënt zelf zijn prognose verbeteren. Leefstijladviezen zijn daarom de eerste keus in de behandeling na het stellen van de diagnose.

In de Zorgmodules Leefstijl staan meer richtlijnen over de advisering en begeleiding van de patiënten als het gaat om alcoholproblematiek, bewegen, stoppen met roken en gezonde voeding.

Per 1-1-2019 is de prestatie Gecombineerde Leefstijl Interventie (zgn. GLI) aan de basisverzekering buiten het eigen risico van de patiënt toegevoegd.

 

Bewegen

De beweegnorm adviseert per week minstens 150 minuten matig-intensieve inspanning in combinatie met spier- en botversterkende oefeningen. Minder dan de helft van de mensen haalt deze norm. De patiënt dient geadviseerd te worden voldoende te bewegen en te werken aan conditieverbetering. Ook als dit niet resulteert in gewichtsverlies, levert het gezondheidswinst op. Voor onvoldoende actieve patiënten zou het aanwennen van regelmatige lichaamsbeweging het effectiefste onderdeel van de behandeling van diabetes type 2 kunnen zijn. Zelfs een kleine toename van lichamelijke activiteit is gunstig.

Lichamelijke inspanning werkt preventief ten aanzien van de bijkomende complicaties en risicofactoren van diabetes mellitus. Aangetoond is dat bij beide typen diabetes mellitus er een toename in  zelfrespect en gevoel van welbevinden kan ontstaan door regelmatige lichamelijke inspanning.

Lichamelijke inactiviteit is een onafhankelijke risicofactor voor het ontstaan van hyperinsulinemie als gevolg van insulineresistentie en glucose-intolerantie. Gestoorde glucosetolerantie leidt bij 5% van de patiënten per jaar tot manifeste diabetes mellitus type 2.

Lichamelijke activiteit omvat behalve sporten ook diverse bewegingsvormen in de vrije tijd en tijdens dagelijkse verplichtingen. Onder bewegen in de vrije tijd wordt bijvoorbeeld dansen, fietsen of wandelen verstaan. Bij dagelijkse verplichtingen moet men denken aan huishoudelijk werk, klussen, fietsen of wandelen van en naar werk of school. Werk, school en huishoudelijk werk zijn de belangrijkste bronnen voor alledaagse lichamelijke activiteit. Tuinieren, klussen, wandelen en fietsen zijn belangrijke vormen van bewegen in de vrije tijd.

Lichamelijke activiteit verschilt in intensiteit. Zo moet men zich meer inspannen om te rennen dan om te wandelen, en zal een jong en fit individu zich minder hoeven inspannen om met een bepaalde snelheid te rennen dan een ouder en minder fit individu. Op deze manier wordt er onderscheid gemaakt in licht intensieve, matig intensieve en zwaar intensieve lichamelijke activiteit.

Bekijk hier de beweegrichtlijnen.

 

Onderscheid in lichamelijke activiteit

Om te kijken hoe de leefstijl van iemand is, kan gebruik gemaakt worden van het aantal stappen dat iemand zet. Een bruikbaar classificatiesysteem hiervoor is van Tudor-locke en Basset:

Stappen per dag Classificatie
    0 – 4.999 Sedentaire leefstijl
    5.000 – 7.499 Inactieve leefstijl
    7.500 – 9.999 Matig actieve leefstijl
  10.000 – 12.499 Actieve leefstijl
>12.500 Zeer actieve leefstijl
  • Bij licht intensieve lichamelijke activiteit is er vaak geen sprake van verhoogde hartslag of versnelde ademhaling.
  • Matig intensieve lichamelijke activiteit zorgt ervoor dat een individu een verhoogde hartslag heeft, het wat warmer heeft en een versnelde ademhaling heeft.
  • Bij zwaar intensieve lichamelijke activiteit gaat een individu zweten en raakt deze buiten adem.

 

Bewegen en DM type 2

Lichaamsbeweging is in principe voor iedereen van belang, zeker ook voor de mens met diabetes mellitus type 2. Vooral het gunstige effect van gewichtsreductie is, naast de andere therapeutische effecten, bij deze groep belangrijk.

 

Effecten van bewegen bij mensen met diabetes

  • Gunstig effect op lichaamsgewicht en vetpercentage
  • Gunstig effect op de bloeddruk
  • Verbetering van het lipidenprofiel: dalen van de concentraties triglyceriden, VLDL-cholesterol en stijgen van HDL-cholesterol
  • Verbetering van de glucosetolerantie en insulinegevoeligheid
  • Gunstig effect op de botdichtheid
  • Vermindering van het risico op hart- en vaatziekten
  • Verbetering van psychosociaal functioneren.

Bekeken dient te worden welke handicaps met betrekking tot normaal bewegen c.q. lichamelijke inspanning bestaan bij mensen met diabetes. Er moet rekening worden gehouden met leeftijd, geoefendheid in bewegen, duur van de diabetes, kwaliteit van de instelling, comorbiditeit enz.

Als voorbeeld: bij aanwezigheid van voetproblemen is fietsen vaak goed mogelijk. Indien er sprake is van risicofactoren voor hart- en vaatziekten zal cardiale evaluatie nodig zijn.

Voor een (ouder) iemand met diabetes type 2 is het allerminst vanzelfsprekend om te gaan bewegen. Bij deze mensen speelt vaak de onbekendheid met de diverse vormen van sport en bewegen en de eigen fysieke mogelijkheden en beperkingen een rol. Door deskundige begeleiding kan men op weg geholpen worden om zelfvertrouwen in het eigen kunnen te ontwikkelen en om het plezier in het regelmatige bewegen te ervaren.

Voor meer informatie: Leidraad voor sporten en Diabetes

 

Voeding

Patiënten met diabetes mellitus type 2 dienen allen een voedingsadvies te krijgen, gebaseerd op de NDF voedingsrichtlijn. Bij patiënten met een BMI > 25 leidt 5 tot 10% gewichtsverlies al tot lagere glucosewaarden, een betere vetstofwisseling en een lagere bloeddruk. Bij nieuw ontdekte diabetes kan men met alleen energierestrictie bij 10 tot 20% van de patiënten een adequate glucoseregulering bereiken.

Bij de behandeling en begeleiding van Diabetes Mellitus neemt de diëtist als zorgaanbieder binnen de zorgpaden de dieetadvisering op zich.
Via verwijzing van een huisarts aangesloten bij de ZEL wordt dieetadvies aan patiënten uit het zorgpad DM2 vergoed uit de basisverzekering. Het is wenselijk dat de patiënt begeleiding krijgt van een diëtist aangesloten bij VELD (Verenigde Eerstelijns Diëtisten).

Verwijzing naar een diëtiste is mogelijk bij:

  • Nieuw gediagnosticeerde patiënten met diabetes
  • Wanneer een patiënt ingesteld wordt op insuline
  • Op indicatie kan extra consultatie plaatsvinden:
    – Bij moeilijk instelbare bloedglucosewaarden
    – Bij specifieke dieetproblemen:

    • Ongewenste toename of afname van het lichaamsgewicht
    • Ontregelingen door verkeerd eetgedrag
  • Elke andere vraagstelling van patiënt/POH/huisarts die betrekking heeft op voeding en/of eetgedrag. Dit omhelst ook bv het veranderen van voedingspatroon naar het Mediterrane of het koolhydraatbeperkte voedingspatroon.

Landelijk gezien is er veel aandacht voor voeding. Zie ook Arts en leefstijl en Keer diabetes om.

Wanneer een patiënt gericht met koolhydraatarme voeding aan de slag gaat, zal medicatie aangepast dienen te worden. Hiertoe kan de handleiding demedicalisering ingezet worden.

Kijk op de site betermetdiabetes.nl voor een brochure met (koolhydraatarme) voedings- en leefstijladviezen voor laaggeletterden en anderstaligen. De brochure is te bestellen (gratis, wel  verzendkosten) of te downloaden en bevat plaatjes wat beter niet gegeten kan worden en wat wel. Verder staan er voorbeelden van ontbijt, lunch en diner in.

 

Roken

Roken is de belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten, ook bij mensen met diabetes. Daarnaast verhoogt roken het risico op retino- en nefropathie. Stoppen met roken levert belangrijke gezondheidswinst op en is daarom een integraal onderdeel van vele behandelprogramma’s.

 

Alcohol

Alcohol en diabetes gaan niet goed samen. De bloedsuikerspiegel wordt verstoord door alcoholgebruik, omdat de lever tijdens het afbreken van alcohol geen glucose kan vormen, maar ook omdat alcohol veel koolhydraten (en dus suiker) levert.

 

Effecten van alcohol op de glucosewaardes

Alcohol geeft direct na het drinken een stijging van de bloedsuiker, zeker als het drankje veel koolhydraten bevat (bijvoorbeeld mixdrankjes). Na enkele uren heeft alcohol echter een verlagend effect op de bloedsuikerwaarde, waardoor het voor een hypoglycemie kan zorgen. Dat komt doordat de lever nodig is om glucose te maken (gluconeogenese), waardoor de bloedsuikerspiegel op peil blijft als je lang niet eet. Maar wanneer alcohol wordt afgebroken in de lever, is de lever “te druk” om glucose te maken en kan een hypoglycemie ontstaan. Na een avond alcoholgebruik kan het glucoseverlagend effect zeker 6 – 8 uur duren en in sommige gevallen zelfs 24 uur, want de lever breekt 1 glas alcohol in ongeveer 1,5 uur af.

Door alcohol voel je de hypoglycemie minder goed aankomen. Daarnaast zijn de verschijnselen vergelijkbaar met dronkenschap waardoor er verwarring kan ontstaan in de omgeving. Door alcohol kun je in een diepere slaap komen: je wordt veel minder gemakkelijk wakker uit een hypoglycemie. In erge gevallen kan dit leiden tot bewustzijnsverlies, epileptische aanvallen of zelfs overlijden.

 

Risico op verergering van de gevolgen van diabetes

Zwaar alcoholgebruik, vanaf 6 eenheden per dag, verhoogt de kans op het ontwikkelen van diabetes. De combinatie van zwaar drinken  en al bestaande diabetes verhoogt de kans op hart- en vaatziekten, leverschade, verminderde nierfunctie of nierfalen, schade aan het netvlies van het oog, en neurologische stoornissen. Deze orgaanschade verhoogt de kans op vroegtijdig overlijden.

Omdat zwaar alcoholgebruik een ongunstig effect heeft op diabetes, is het van belang om tijdens de behandeling van diabetespatiënten in kaart te brengen of en in welke mate alcohol wordt gebruikt. Ook omdat zwaar alcoholgebruik goede ‘diabetes zelfzorg’ verhindert. Aan mensen met diabetes is het goed om het advies te geven om altijd ook wat te eten wanneer alcohol gedronken wordt, om te voorkomen dat er een hypoglycemie ontstaat.

 

Wat is aanvaardbaar alcoholgebruik?

Uit onderzoek gedaan door wetenschappers van Oxford University blijkt dat geen alcohol drinken altijd beter is dan wel alcohol drinken. 1 glas wijn kan al schadelijk zijn. Daarom raadt het Trimbos Instituut aan helemaal geen alcohol te drinken of in ieder geval niet meer dan 1 glas alcohol per dag.

Het Expertisecentrum Alcohol van het Trimbos-instituut verdeelt de mensen die alcohol drinken onder in drie groepen:

  • Mensen die niet of nauwelijks drinken. Nauwelijks is dan ten hoogste 1 glas per dag.
  • Overmatige drinkers: mensen die meer dan 21 glazen alcohol drinken per week (mannen) of meer dan 14 glazen alcohol per week (vrouwen).
  • Zware drinkers: mensen die minstens 1 keer per week ten minste 6 glazen alcohol drinken op 1 dag (mannen) of 4 glazen op 1 dag (vrouwen).

 

Meer informatie in de uitzending van Dokters van morgen

 

Bron: alcohol en diabetes via Trimbos.

 

Exclusie bij normaalwaarden

Patiënten die gedurende 5 jaar normaalwaarden hebben op het gebied van de nuchtere glucose en HbA1c zonder medicatie, kunnen geëxcludeerd worden van het zorgpad DM. Zij dienen jaarlijks vervolgd te worden volgens de NHG-standaard CVRM. De diagnosecode kan gewijzigd worden in gestoorde glucosetolerantie (A91.05). Voorwaarde is dat er geen complicaties t.g.v. de DM zijn.  Zie ook bijlage 5).

 

Klik hier om terug te keren naar de hoofdpagina van het Diabetes protocol