Geïntegreerde en persoonsgerichte zorg

5. Nieuwe DM patiënt


Wanneer de diagnose diabetes gesteld wordt, moeten alle gegevens die nodig zijn voor een optimale zorgverlening, verzameld en geregistreerd worden. Alle aanwezige complicaties, eventuele comorbiditeit en de medicatie spelen een rol bij het te volgen beleid. Het is van belang over al deze informatie een goed overzicht te hebben en te houden. Dat geldt des te meer wanneer taken zijn gedelegeerd.

Het gaat hierbij om:

  • Inventarisatie
  • Lichamelijk onderzoek met o.a. BMI, eventueel middelomtrek, bloeddruk en voetonderzoek
  • Oogonderzoek: de ogen moeten binnen drie maanden na het stellen van de diagnose zijn beoordeeld.

 

5.1 HbA1c

Hb is een afkorting van hemoglobine. Dat is de kleurstof in rode bloedcellen, die zorgt voor vervoer van zuurstof. Rode bloedcellen komen tijdens hun verblijf in het bloed glucose tegen. Hoe hoger de bloedglucose, hoe meer daarvan aan hemoglobine plakt.

Rode bloedcellen hebben een levensduur van 2-3 maanden. Het HbA1c (of glyHb) geeft het percentage rode cellen aan waaraan glucose is geplakt, en weerspiegelt dus het gemiddelde glucosegehalte in de voorafgaande 2-3 maanden. Bij mensen zonder diabetes is het HbA1c 20-42 millimol per mol.

De bloedglucose wordt uitgedrukt in mmol/l, en het HbA1c in mmol/mol. Hoewel er een duidelijk verband bestaat tussen het HbA1c en de gemiddelde glucosewaarden, kun je de uitslagen dus niet rechtstreeks met elkaar vergelijken. In onderstaande tabel staan de HbA1c-waarden en de daarmee overeenkomende gemiddelde glucosewaarden naast elkaar.

 

5.1.1 Hoe vaak moet het HbA1c bepaald worden?

Na diagnose zal het HbA1c bepaald worden voor risico inventarisatie. Indien de glucose nuchter en het HbA1c aan de streefwaarden voldoen, kan controle van de glucose nuchter na drie maanden plaatsvinden. Het HbA1c kan verder, in stabiele situaties, jaarlijks plaatsvinden.

Uitzondering hierop zijn de patiënten die twee tot viermaal daags insuline spuiten. Bij hen wordt geadviseerd om ieder kwartaal het HbA1c te bepalen. Reden is dat bij deze groep over het algemeen grotere schommelingen optreden in de glucosewaarden. De dagcurven zijn bij hen maatgevend voor eventuele aanpassing in de insulinedosering.

Bepaling van het HbA1c heeft vooral zin om te controleren of de beoogde glykemische instelling is behaald of om te beoordelen of een nieuwe stap in het beleid is geïndiceerd.

 

5.1.2 Hoe vaak moet de glucose nuchter bepaald worden?

Het wordt geadviseerd de glucose nuchter ieder kwartaal of half jaar (afhankelijk van de controlefrequentie) te bepalen. Indien deze waarde > 8 mmol/l is, zal opnieuw bepaling na een aantal weken plaats moeten vinden.

Blijkt bij de volgende nuchtere glucosemeting deze waarde opnieuw te hoog (> 8), dan wordt naast glucose nuchter tevens het HbA1c bepaald.

Bepaal of deze nuchtere waarde passend is bij het HbA1c dat binnen de streefwaarde was (zie ook de eerdere tabel). Wanneer de streefwaarde van het HbA1c behaald is, dan wordt de behandeling niet geïntensiveerd. Blijkt dit niet zo, gaat u het gesprek aan met de patiënt over wel of niet intensiveren van de behandeling totdat een nuchtere streefwaarde van < 8 mmol/l is bereikt.

 

5.1.3 Aandachtspunten

  • Een hoge nuchtere glucosewaarde bij een goed HbA1c kan worden beschouwd als een momentane uitschieter of als beginnende ontregeling. Sommige patiënten hebben echter consistent een relatief hoge nuchtere glucosewaarde terwijl het HbA1c goed is.
  • Een goede nuchtere glucosewaarde bij een hoog HbA1c duidt erop dat de patiënt mogelijk minder goed is gereguleerd dan de nuchtere waarde suggereert. Het verdient dan aanbeveling om naar de glucosewaarden overdag te kijken

 

5.1.4 Prijzen van laboratoriumbepalingen

Prijzen van diverse bepalingen zijn terug te vinden op de website van RdGG en Vlietland

 

5.2 Educatie als hoeksteen voor goede diabeteszorg

Vanaf het moment dat iemand de diagnose diabetes krijgt, krijgt hij te maken met verschillende rollen. Natuurlijk die van een patiënt, waarbij het gaat om behandeling en zorg. Het draait met name om regulatie van de bloedglucosespiegel en het beperken van mogelijke complicaties. Maar daarnaast krijgt iemand met diabetes de rol van leerling: via educatie moet hij leren omgaan met diabetes.

Iemand met diabetes is in feite hoofdbehandelaar van zichzelf en direct verantwoordelijk voor zijn dagelijkse behandeling. Het vereist naast kennis en vaardigheden ook doorzettingsvermogen, aanmoediging en motivatie. De uitkomsten van diabetesbehandeling worden grotendeels bepaald door deze dagelijkse beslissingen en handelingen. Dit noemt men ook wel ‘disease management’ of ‘zelfmanagement’, zelfzorg. Voor optimale zelfzorg heeft iemand permanente educatie nodig. Educatie of voorlichting aan diabetespatiënten is meer dan alleen informatie of advies geven, het gaat vaak met name om gedragsverandering.  Klik hier voor meer informatie.

 

5.2.1 Onderwerpen educatie

De wijze waarop iemand informatie in eerste instantie tot zich neemt en verwerkt kan verschillend zijn. De patiënt kan bv  auditief, visueel of praktisch ingesteld zijn. Het is goed om de voorlichting hierop af te stemmen. Vertel, laat zien en geef materiaal mee om na te lezen. Kom tijdens consulten regelmatig terug op besproken onderwerpen (herhaling is de kracht van educatie).

Hierbij kan gebruik gemaakt worden van:

Mogelijke onderwerpen voor educatie kunnen zijn:

  • Wat is diabetes, type 1/type 2, koolhydraatstofwisseling
  • Doel van persoonlijk dieetadvies/diëtist
  • Werking tabletten/tijdstip inname
  • Hypo- en hyperglycaemie
  • Invloed beweging, voeding, ziekte, stress, medicijnen
  • Psychosociale effecten
  • Mondzorg
  • Uitleg over de late complicaties van diabetes
  • Preventieve maatregelen: zelfzorg, laboratoriumcontroles, controles in de huisartsenpraktijk
  • Roken
  • Alcohol
  • Diabetesvereniging Nederland
    • Aanmelden voor de nieuwsbrief als zorgprofessional kan via info@dvn.nl o.v.v. ‘nieuwsbrief zorgprofessionals’.
  • Griepvaccinatie
  • Verzekering
  • Rijbewijs
    • Regeling eisen geschiktheid waarbij 5.2 ingaat op Diabetes maar er ook andere categorieën zijn waarmee rekening gehouden moet worden (denk aan hypertensie, hartfalen enz.)
  • Bijzondere omstandigheden zoals reizen
  • Ramadan
  • Diabetes Zorgwijzer: bevat alle informatie over zorg voor mensen met diabetes type 2. Dit document geeft patiënten informatie over wat goede diabeteszorg is en hoe zij de kwaliteit van zorg kunnen controleren
  • Zelfcontrole: zie bijlage 1

 

 

5.2.2 Hulpmiddelen bij persoonsgerichte consultvoering

Persoonsgerichte zorg bestaat niet zonder het goede gesprek. Het NDF gespreksmodel met het jaargesprek kan richting geven aan het gesprek. Het gespreksmodel bestaat uit een 4-stappen-aanpak. Met de consultvoorbereiding door de patiënt, die vast onderdeel vormt van de werkwijze, als vertrekpunt.

Met behulp van 3 goede vragen kan samen met de patiënt bekeken worden welke behandeling of onderzoek het beste bij de patiënt past.

Een andere manier om een gesprek aan te gaan is met behulp van het concept positieve gezondheid van Machteld Huber. Op deze site staat uitleg voor de patiënt en een digitale vragenlijst die hen kan helpen te kiezen en te bespreken wat voor hem/haar belangrijk is.

Handvatten om in de spreekkamer in gesprek te gaan met mensen met diabetes van niet westerse-afkomst en laaggeletterden kunt u hier vinden.

Via onderstaande linkjes kunt u informatie en voorlichtingsfilmpjes voor patiënten vinden in diverse talen:

Soms is via de websites van farmacie van betreffende landen informatie te vinden bijvoorbeeld in het Pools via Novo Nordisk.

 

Klik hier om terug te keren naar de hoofdpagina van het Diabetes protocol