Geïntegreerde en persoonsgerichte zorg

Diabetes - protocol


Het doel van de zorg aan mensen met diabetes is om complicaties, zoals  hart- en vaatziekten, nefro-, retino- en neuropathie die in belangrijke mate de kwaliteit en duur van het leven van de patiënt bepalen, te voorkomen of te vertragen en eventuele klachten te verminderen.

Om dit doel te bereiken, richt de behandeling zich zowel op goede regulering van de bloedglucosewaarden en periodieke controle van de nieren, ogen en voeten, als op maatregelen om de cardiovasculaire risicofactoren gunstig te beïnvloeden.

Dit vereist een gestructureerde aanpak, goede educatie en begeleiding om de therapietrouw van de mens met diabetes te bevorderen. Input voor het regionaal protocol van ZEL is de NDF-Zorgstandaard, de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement en de NHG-standaard Chronische Nierschade.

In het protocol wordt onder andere beschreven van welke regionale mogelijkheden praktijken gebruik kunnen maken om hun diabeteszorg te leveren. Doel van het regionale zorgprotocol diabetes is standaardisatie en kwaliteitsbewaking van de diabeteszorg door een uniforme opsporing, diagnosestelling, behandeling en begeleiding.

Download hier het protocol als PDF of bekijk hieronder de online versie.

 

Inhoudsopgave

  1. Doel
  2. Randvoorwaarden
  3. Casefinding
  4. Diagnose
  5. Nieuwe DM
  6. Controles
  7. Beleid
  8. Behandeling risicofactoren
  9. Complicaties

 

2. Randvoorwaarden

Er zijn een aantal randvoorwaarden voor de diabeteszorg waar een praktijk aan moet voldoen, welke onder andere zijn beschreven in de basisvoorwaarden DM type 2. De randvoorwaarden betreffen onder andere:

  1. Praktijkprotocol
  2. Werkafspraken
  3. Bloedglucosemeters

 

3. Casefinding

  1. Richtlijnen bij spreekuurbezoekers met een hoog risico
  2. Gestoorde glucosetolerantie (ICPC A.91.05)
  3. Metabool syndroom

 

4. Het stellen van de diagnose diabetes

klik hier voor richtlijnen in het stellen van de diagnose diabetes

 

5. Nieuwe DM patiënt

  1. HbA1c
  2. Educatie als hoeksteen voor goede diabeteszorg
  3. Hulpmiddelen bij persoonsgerichte consultvoering

 

6. Contactmomenten

Gedurende het jaar zijn er een aantal vaste contactmomenten die met de patient worden afgesproken. Tijdens deze contactmomenten wordt aandacht besteedt aan eventuele klachten, de glucoseregulering, het actuele cardiovasculaire risicoprofiel en het vroegtijdig onderkennen van complicaties. Bij patiënten die zowel een goed(e) of acceptabel(e) nuchtere bloedglucosewaarde/HbA1c, lipidenspectrum als bloeddruk hebben, kan in principe worden volstaan met een 6-maandelijkse contactmoment. Betrek hierin uitdrukkelijk de wens van de patiënt! Hulpmiddelen hiervoor zijn te vinden in paragraaf 5.2.2 van dit protocol.

Er zijn een aantal vaste contactmomenten mogelijk binnen de zorg aan mensen met Diabetes:

  1. Kwartaal- of halfjaarlijks
  2. Jaargesprek
  3. Fundusonderzoek
  4. Voetonderzoek
  5. Controle van de nieren
  6. Mondgezondheid

 

7. Beleid

Bij  de behandeling van Diabetes Mellitus type 2 dient in eerste instantie altijd de meeste aandacht uit te gaan naar leefstijladviezen. Daarnaast is de behandeling gericht op normaliseren van de bloedglucose en behandelen van de risicofactoren.

  1. Niet-medicamenteuze adviezen
  2. Medicamenteuze behandeling
  3. Beleid bij non-show

 

8. Behandeling risicofactoren

 

9. Complicaties

Algemeen

  1. Retinopathie
  2. Neuropathie
  3. Chronische nierschade
  4. Seksuele stoornissen
  5. Depressie