Geïntegreerde en persoonsgerichte zorg

Diabetes - protocol


Het doel van de zorg aan mensen met diabetes is om complicaties, zoals  hart- en vaatziekten, nefro-, retino- en neuropathie die in belangrijke mate de kwaliteit en duur van het leven van de patiënt bepalen, te voorkomen of te vertragen en eventuele klachten te verminderen.

Om dit doel te bereiken, richt de behandeling zich zowel op goede regulering van de bloedglucosewaarden en periodieke controle van de nieren, ogen en voeten, als op maatregelen om de cardiovasculaire risicofactoren gunstig te beïnvloeden.

Dit vereist een gestructureerde aanpak, goede educatie en begeleiding om de therapietrouw van de mens met diabetes te bevorderen. Input voor het regionaal protocol van ZEL is:

In het protocol wordt onder andere beschreven van welke regionale mogelijkheden praktijken gebruik kunnen maken om hun diabeteszorg te leveren. Doel van het regionale zorgprotocol diabetes is standaardisatie en kwaliteitsbewaking van de diabeteszorg door een uniforme opsporing, diagnosestelling, behandeling en begeleiding.

 

Definitie patiëntenpopulatie diabetes mellitus type 2

Het “ZEL – Regionale Zorgprotocol Diabetes” is opgesteld voor alle patiënten met diabetes mellitus type 2,  ongeacht welke behandeling (dieet of medicatie), die worden behandeld in de eerste lijn.

Exclusie bij normaalwaarden

Patiënten die gedurende 5 jaar normaalwaarden hebben op het gebied van de nuchtere glucose en HbA1c zonder medicatie, kunnen geëxcludeerd worden van het zorgpad DM. Zij dienen jaarlijks vervolgd te worden volgens de NHG-standaard CVRM. De diagnosecode kan gewijzigd worden in gestoorde glucosetolerantie (A91.05) met eventueel DM in remissie als episodetitel. Voorwaarde is dat er geen complicaties t.g.v. de DM zijn.

 

Disclaimer

Voor alle hierna volgende adviezen en schema’s geldt dat het algemene richtlijnen zijn die voor individuele patiënten anders kunnen uitvallen. ZEL is niet aansprakelijk voor de gevolgen van onjuiste of onterechte toepassing.

  • Download hier het regionaal zorgprotocol Diabetes (2019) of bekijk hieronder de online versie.
  • Download hier de Regionale Transmurale afspraken over Diabetes Mellitus 2020.

 

Informatie over COVID-19 en Diabetes(zorg)

Door de COVID-19 pandemie is het lastiger om de diabeteszorg in de huisartspraktijk goed vorm te geven. Om mensen met diabetes toch goed in beeld te houden en de noodzakelijke zorg te bieden, heeft DiHAG-Langerhans hierover het hulpdocument ‘Diabeteszorg tijdens COVID-19 pandemie’ gemaakt.

Bij vragen over zorgverlening tijdens de COVID-19 pandemie kunt u direct contact leggen met de kaderhuisartsen en kaderverpleegkundige van ZEL. Contactgegevens vindt u op deze pagina.

 

Inhoudsopgave van het Diabetes protocol

    1. Randvoorwaarden
    2. Casefinding
    3. Het stellen van de diagnose
    4. Nieuwe DM patiënt
    5. Contactmomenten
    6. Beleid
    7. Behandeling van risicofactoren
    8. Complicaties

 

1. Randvoorwaarden

Er zijn een aantal randvoorwaarden voor de diabeteszorg waar een praktijk aan moet voldoen, welke onder andere zijn beschreven in de basisvoorwaarden DM type 2. De randvoorwaarden betreffen onder andere:

  1. Praktijkprotocol
  2. Werkafspraken
  3. Bloedglucosemeters

 

2. Casefinding

Het is niet bewezen dat systematische screening op diabetes bij personen zonder een risico leidt tot gezondheidswinst. Daarom heeft aandacht voor optimale zorg voor bestaande patiënten met diabetes voorrang op het opsporen van diabetes. Er zijn een aantal goede manieren om diabetes op te sporen:

  1. 1. Richtlijnen bij spreekuurbezoekers met een hoog risico
  2. 2. Gestoorde glucosetolerantie (ICPC A.91.05)
  3. 3. Metabool syndroom

 

3. Het stellen van de diagnose diabetes

De diagnose diabetes mellitus mag alleen onder strikte voorwaarden worden vastgesteld. Hier zijn diverse richtlijnen voor. Hierbij wordt ook rekening gehouden met het type diabetes. Maar ook leeftijd, leefstijl, gewicht en familie

Lees hier verder voor de richtlijnen bijhet stellen van de diagnose diabetes.

 

4. Nieuwe DM patiënt

Wanneer de diagnose diabetes gesteld wordt, moeten alle gegevens die nodig zijn voor een optimale zorgverlening, verzameld en geregistreerd worden, zoals complicaties, medicatie, eventuele comorbiditeit. Deze spelen allemaal een rol bij het te volgen beleid. Daarnaast is het belangrijk dat de nieuwe patiënt voldoende kennis, vaardigheden en motivatie heeft om zijn/haar eigen zelfzorg/zelfmanagement te organiseren.

    1. HbA1c
    2. Educatie als hoeksteen voor goede diabeteszorg
    3. Hulpmiddelen bij persoonsgerichte consultvoering
    4. Wat valt onder het eigen risico wanneer iemand Diabetes heeft?

 

5. Contactmomenten

Gedurende het jaar zijn er een aantal vaste contactmomenten die met de patiënt worden afgesproken. Tijdens deze contactmomenten wordt aandacht besteedt aan eventuele klachten, de glucoseregulering, het actuele cardiovasculaire risicoprofiel en het vroegtijdig onderkennen van complicaties. Bij patiënten die zowel een goed(e) of acceptabel(e) nuchtere bloedglucosewaarde/HbA1c, lipidenspectrum als bloeddruk hebben, kan in principe worden volstaan met een 6-maandelijkse contactmoment. Betrek hierin uitdrukkelijk de wens van de patiënt! Hulpmiddelen hiervoor zijn te vinden in paragraaf 4.2.2 van dit protocol.

Er zijn een aantal vaste contactmomenten mogelijk binnen de zorg aan mensen met Diabetes:

  1. Kwartaal- of halfjaarlijks
  2. Jaargesprek
  3. Fundusonderzoek
  4. Voetonderzoek
  5. Controle van de nieren
  6. Mondgezondheid

 

6. Beleid

Bij  de behandeling van Diabetes Mellitus type 2 dient in eerste instantie altijd de meeste aandacht uit te gaan naar leefstijladviezen. Daarnaast is de behandeling gericht op normaliseren van de bloedglucose en behandelen van de risicofactoren.

Hieronder verschillende mogelijkheden wat betreft de behandeling van diabetes:

  1. Niet-medicamenteuze adviezen
  2. Medicamenteuze behandeling
  3. Beleid bij non-show

 

7. Behandeling risicofactoren

Behandeling van risicofactoren is erop gericht om lange termijncomplicaties te voorkomen. Het gaat hierbij om hyperlipidemie en hypertensie.

Lees hier meer over de behandeling van risicofactoren (medicamenteus en niet medicamenteus).

 

8. Complicaties

Macro- en microvasculaire schade verslechterd de werking van organen en weefsels. Macrovasculaire aandoeningen zijn hart- en vaatziekten. Diabetes geeft risico op aantasting van de bloedvaten en de hartspierfunctie. Overigens blijkt niet iedereen met diabetes even gevoelig te zijn voor microvasculaire complicaties: een zekere aanleg of vatbaarheid lijkt hier een rol bij te spelen.

Kijk hier voor meer informatie over microvasculaire complicaties bij diabetes (o.a. retino- en neuropathie, depressie, nierschade en nog veel meer).



Route

Contact

Adres:
Stokdijkkade 21a,
2671GX Naaldwijk

Tel: 0174-210 440
WhatsApp: 06-12829389
Fax: 0174-631 818

Email: secretariaat@zel.nl