Geïntegreerde en persoonsgerichte zorg

HVZ - protocol


Inhoudsopgave protocol HVZ

  1. Inleiding
  2. Doel
  3. Definitie HVZ Patiënten
  4. CVRM Implementatie traject (CRIT)
  5. Zorgproces HVZ
  6. Inrichten CVRM spreekuur
  7. Downloads
  8. ICT
  9. Expertteam
  10. Verwijscriteria Diëtisten

 

1. Inleiding

Hart- en Vaatziekten (HVZ) zijn door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties(hartinfarct, angina pectoris, cerebraal infarct, intracerebrale bloeding (subarachnoïdale bloeding valt buiten het bestek van deze HVZ keten), Transient Ischaemic Attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden). In de HVZ keten worden alleen deze patiënten geïncludeerd die in de eerste lijn worden behandeld.

Dit zorgplan HVZ richt zich op de verbetering van huisartsenzorg aan volwassen HVZ patiënten. Het doel daarbij is het bevorderen van een optimaal beleid van de behandeling van HVZ patiënten, waardoor kans op nieuwe manifestaties van HVZ én de kans op complicaties als gevolg van HVZ worden verminderd. Dit alles vindt plaats door het uitvoeren van cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Onder CVRM bij HVZ patiënten wordt dan ook verstaan: de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren bij HVZ, inclusief leefstijladvisering en begeleiding .

Naast het ziekte specifieke beleid wordt tevens aandacht besteed aan de generieke aspecten van de aandoeningen bij de HVZ patiënten. Het toepassen van gedeelde besluitvorming, individuele zorgplan en zelfmanagement speelt eveneens een belangrijke rol bij zorgverlening rondom een HVZ patiënt.

U kunt het zorgplan beschouwen als een richtlijn en zoals voor alle richtlijnen geldt kan er bij goed onderbouwde overwegingen van afgeweken worden. Wij hebben voor de definitieve versie van dit zorgplan gekozen om de consensus van de CBO CVRM 2011 tevens NHG standaard CVRM) te volgen.

De basis van dit plan ligt gelegen in het regionale zorgplan CVRM, welke in 2011 is opgesteld door de projectgroep CVRM. De pilot CVRM draaide van 1 januari 2011 tot 1 januari 2014 in de regio WSD. In tegenstelling tot de huidige HVZ keten waren in de CVRM pilot ook patiënten zonder HVZ geïncludeerd.

 

2. Doel

Het doel van dit zorgplan is om optimale CVRM zorg te verlenen aan patiënten met een doorgemaakte HVZ. De kern van goed cardiovasculair risicomanagement is gelijkwaardig partnerschap tussen de patiënt en de zorgverleners. Het is belangrijk, dat de patiënt de centrale rol heeft. Patiënten zijn verantwoordelijk voor hun eigen gezondheid en bepalen zelf welke zorg bij hen past.

De patiënt heeft een centrale rol in de totstandkoming en naleving van het individuele zorgplan. Ook is een integrale benadering van de zorg voor patiënten met een chronische aandoening van groot belang. In het kader van cardiovasculair risicomanagement kunnen aanbieders van verschillende disciplines streven naar een optimaal resultaat, door de zorg in samenhang en samenwerking te leveren. Omdat er sprake is van een team van zorgverleners, wordt 1 verantwoordelijke zorgverlener aangewezen: de centrale zorgverlener (CZV).

Met ‘de centrale zorgverlener’ in de huisartsenpraktijk wordt in principe de praktijkondersteuner bedoeld (zie CVRM implementatietraject (CRIT) voor HVZ patiënten op de volgende pagina).

Vanuit deze visie ondersteunen en stimuleren de zorgverleners de patiënt in zelfmanagement door:

  • Ondersteuning bij het doorlopen van de leerprocessen.
  • Versterking van het vertrouwen van de patiënt in het eigen kunnen.
  • Ondersteuning in het formuleren en realiseren van persoonlijke doelen van de patiënt.
  • Ondersteuning van zelfmanagement komt tot uitdrukking in het geven van voorlichting en het motiveren tot aanpassing van leefstijl. Dit sluit aan bij de individuele wensen en doelen van de patiënt en is verwoord in het individuele zorgplan.

 

3. Definitie HVZ Patiënten Inclusiecriteria

Alle patiënten met HVZ die worden behandeld in de eerste lijn. Daartoe behoren:

  • Angina pectoris;
  • Acuut myocardinfarct;
  • Andere chronische/ischemische hartziekten;
  • Cerebraal infarct;
  • Intracerebrale bloeding;
  • Transient Ischaemic Attack (TIA);
  • Claudicatio Intermittens;
  • Aneurysma aortae.

 

Exclusiecriteria
  • Patiënten zónder HVZ;
  • Patiënt is voor zijn HVZ onder behandeling van de tweede lijn;
  • Patiënten met diabetes mellitus type 1 en 2[1];
  • Patiënten zonder HVZ met een subarachnoïdale bloeding;
  • Ernstige co-morbiditeit waar CVRM niet zinvol is;
  • Een maligniteit waar CVRM niet zinvol is;
  • Palliatieve en/of terminale zorg.

 

Epidemiologie

Bijna 4% van de Nederlandse bevolking maakt een HVZ door. Uitgaande van 16 miljoen Nederlanders, zijn dat op landelijk niveau zo’n 630.000 mensen. Voor een normpraktijk van 2.350 patiënten zijn dat circa 92 patiënten (zie onderstaande tabel).

 

Patiënten die HVZ hebben doorgemaakt, hebben een duidelijk verhoogd risico op progressie van de ziekte en nieuwe HVZ. Ook is er vaak sprake van co-morbiditeit. Patiënten met een reeds manifeste HVZ hebben een aanzienlijk hoog risico op DM en andersom.

Bron: Zorgstandaard CVRM, deel 1

[1] Aangezien Cardiovasculair Risico Management een integraal onderdeel is van de diabeteszorg vallen patiënten met diabetes mellitus in het zorgplan/keten-DBC voor diabetes mellitus.

 

4. CVRM Implementatie traject (CRIT)

Klik hier voor CVRM implementatie traject.

 

5. Zorgproces HVZ

Klik hier voor het Zorgproces.

 

6. Inrichten CVRM spreekuur

Klik hier voor informatie rondom het inrichten van een CVRM spreekuur.

 

7. Downloads

Ten behoeve van het consult kan de huisarts gebruik maken van standaard formulieren, protocollen en andere uitwerkingen. Deze documentatie vindt u hieronder:

 

8. ICT

Hieronder vindt u links naar instructies voor het in beeld krijgen van de HVZ populatie, het inrichten van een monitoringsformulier HVZ per HIS systeem en het aanmaken van declaratiebestanden voor het declareren van de keten DBC’s ieder kwartaal.

 

9. Expertteam

In het kader van de keten-DBC HVZ van ZEL is een expertteam actief. Klik hier voor meer informatie over het expertteam.

 

10. Verwijscriteria Diëtisten

Met diëtisten in de regio zijn afspraken gemaakt over diëtistisch ketenzorg. Hieronder staan de verwijscriteria benoemd. Kijk in het overzicht met aangesloten diëtisten voor de contactgegevens van deelnemende diëtisten.

Let op: Voor verwijzing naar de diëtiste in de ketenzorg HVZ bestaat er een verschil tussen de primaire en de secundaire preventie. Secundaire preventie dient duidelijk vermeld te worden op de verwijzing, bijvoorbeeld door middel van de opmerking ‘keten HVZ of secundaire preventie’.

Primaire preventie
De patiënt heeft een eigen risico bij een bezoek aan de diëtiste en krijgt 3 uur vergoeding van de zorgverzekeraar vanuit de basisverzekering. Wanneer er een aanvullende verzekering is, kan deze na de 3 uur behandeling worden aangesproken.

Secundaire preventie
De patiënt met een HVZ heeft geen eigen risico bij een bezoek aan de diëtiste en krijgt de hele behandeling (ongeacht aantal uur) vergoed van de zorgverzekeraar.